类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，以慢性、反复发作性关节炎疼痛和肿胀，大多从掌指关节及近侧指间关节开始，然后向上侵及大关节为主要临床特征的全身性慢性疾病。临床以四肢小关节疼痛、肿胀、变形、活动受限为特点。
【病因病机】
西医学认为其发病的主要原因是与感染和自身免疫以及内分泌不平衡有关，其诱因多为受凉、受潮、劳损、风寒、分娩、外伤等。本病的发生与细菌、病毒感染及内分泌、遗传因素有关，寒冷、疲劳、营养不良、外伤、精神创伤等，尤其是寒冷、潮湿常为本病的诱发因素，在发病过程中，变态反应和自身免疫占有重要地位，抗原刺激使关节滑膜中浆细胞产生抗体，当抗原—抗体复合体形成后，抗体性质转变为异体，刺激关节滑膜中浆细胞和局部淋巴结产生“类风湿因子”。另一方面，抗原—抗体复合体促进吞噬和引起溶酶体中酶的释放，导致关节组织的损坏和发炎。
本病基本病变是滑膜的炎症。早期，滑膜红肿、渗出液体，关节肿大。当滑膜炎病变继续进行，肉芽组织增生，阻碍了软骨营养，软骨发生改变，软骨下层的骨髓结缔组织增生成为肉芽组织。最后肉芽组织纤维化，上下关节面融合，关节强硬。由于炎症的作用及营养摄取通道的阻断，则关节附近骨骼脱钙和骨质疏松，肌肉和皮肤都萎缩，造成关节畸形和脱位。
本病属中医“痹”证范畴，病机特点是正虚感邪。正虚以肝肾、气血亏虚为主。盖气主煦，血主养；肝藏血，主筋；肾藏精，主骨。若先天禀赋不足，房事不节，饮食失调以及病后失调等，导致肝肾亏虚、气血不足、营卫不固，则筋骨失养，肌腠疏松，不耐邪气。此时，若久居湿地，野外露宿，睡卧当风，汗出入水，感受风寒湿热，邪气乘虚而入，搏击于肌肉、筋骨、关节，经络闭阻，气血不通，从而产生本病。《诸病源候论》云：痹“由血气虚则受风湿，而成此病。久不瘥，入于经络，搏于阳经，亦变全身手足不随。”《冯氏锦囊》说：“多因先天所禀肾气衰薄，阴寒凝于腰膝而不懈。”《医林绳墨》曰：“大率痹由气血虚弱，荣卫不能和通，致邪气乘于腠理之间。”《景岳全书》指出：“惟气血不充，故风寒得以入之，以此痛痹之大端也。”
【治疗思路】
痹病是正虚受邪，因此治当扶正攻邪，通络开痹为主。临床要根据其风寒湿热之邪侵入孰轻孰重，而以祛风散寒、除湿、清热为基本治则。但须辨其新久虚实。新病多实，以祛邪为主，风寒湿痹则辛温散之，湿热痹则清而化之。久病多虚，亦多痰瘀互结，肝肾阴虚者于柔润滋养中配以舒筋通络之药，痰凝血瘀者于活血化瘀攻通之中宜配调养气血扶正之品。《医宗必读》指出：“治外者，散邪为急，治内者养正为先。治行痹者，散风为主，散寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖士强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”
近年来，抗风湿治疗区分为改善症状的抗风湿药及控制疾病的抗风湿治疗两大类，后者是指能有效作用于关节滑膜，阻止骨质侵蚀、改善关节功能，但至今未发现这类药物。目前，所有的西药都未能有效阻止骨质侵蚀，故强调早期应用缓解病情药来尽可能地阻止骨质侵袭，改善关节功能。然而，效果仍不理想。现代研究表明中药中的许多活血化瘀药能抑血管内皮细胞、平滑肌细胞的生长，从而抑制血管增生和新生血管形成，进而可抑制滑膜增生和血翳形成，对阻止滑膜炎症的进展和骨质侵蚀可能起重要作用。补肝肾药和益气血药，如黄芪、续断等，则能促进软骨细胞及骨质的修复，促进成骨细胞成熟、软骨细胞及骨质的生长，软骨破坏的修复，增加骨密度。因此，在临床上要注意多选用补肝肾、益气血、壮筋骨、活血化瘀之品。
中医治疗的核心是既要控制其炎症变化，又要消除其致病因素，清理其病理产物，控制其病理变化；还要改善患者体质，调整其免疫功能，并针对症状综合施治。
中医认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“正虚则邪恋”“邪去则正安”。类风湿关节炎极易因气候变化、居处潮湿、淋雨涉水，感受风寒而诱发加重，且反复发作，这固然与正虚相关，同时也是邪气留连的结果。类风湿因子阳性、抗链“O”阳性可视为邪气留连的标志，风湿结节、皮下结节可视为病理性产物—痰瘀的标志。因此，在治疗过程务必重视祛邪，邪去则正安，才能使病情得以控制。祛邪要根据中医“邪在表者，汗而发之”“邪在里者，下而泻之”“邪之营血犹可透邪”的原则，使用麻黄、桂枝、防风、细辛、独活、羌活等开腠理、发散筋骨关节之邪，用茯苓、赤小豆、白术等，利水渗湿，清除在里之邪；用土鳖虫、乳香、没药、地龙、牛膝等，搜剔经络血脉中之邪。
变态反应是抗原（病因）作用于免疫系统而发生的一种反应，变态反应的轻重取决于免疫机制。从中医学的角度来看，免疫机制属中医“正气”范畴，变态反应当属中医“正邪相争”的范畴。因此，要抑制变态反应、调节免疫机制，当从祛邪和扶正两个方面着手。扶正就是调节免疫机制，祛邪就是清除抗原，调节免疫机制必须立足于扶正。研究表明，许多中药具有抑制变态反应作用，能调整免疫机制，且以益气血药、补肝肾药作用最好，尤其是黄芪的作用更为明显。麻黄、桂枝、当归、赤小豆等均具有调整免疫机制、抑制或减轻变态反应的作用。
【分期辨治】
1．早期 病程多在1年之内，以邪实为主，可按行痹、痛痹、着痹、热痹施治。
行痹 证见关节酸楚疼痛，疼痛游走不定，关节发红热，血沉加快，类风湿因子阳性率不高，X线片多为正常，舌质淡红、苔薄白，脉浮缓或弦缓。治当祛风通络，散寒除湿。方用防风汤，上肢加桑枝，下肢加牛膝，关节不利者加伸筋草、络石藤。
痛痹 证见疼痛剧烈，痛位固定，肢体关节发凉剧痛，屈伸更甚，遇寒冷病情加重，皮肤苍白，局部触之即痛，血沉加快，类风湿因子多为阳性，X线片可见类风湿关节炎之病变，舌质淡、苔白滑或薄白，脉沉紧或弦紧。治当温经散寒，祛风除湿。方用麻附细辛汤加桂枝、干姜、乌头、羌活、独活、防风。若寒湿闭阻经络，加秦艽、姜黄、木防己、海桐皮；麻木甚者，加茯苓、半夏、桂枝。
着痹 证见肢体关节沉重麻木疼痛，痛有定处而缠绵难已，阴雨潮湿天气加重，关节肿胀积液，压痛明显，活动时亦痛，血沉更为加快，类风湿因子多为阳性，X线片可见类风湿关节炎之病变，舌质淡、苔白腻，脉搏沉缓。治当健脾除湿，祛风散寒。方用薏苡仁散去人参、炒茵陈，加姜黄、海桐皮。恶心、纳呆者加藿香、陈皮、茯苓。
热痹 证见局部关节红、肿、热、痛，触之亦热，或伴发热，汗出发黏，大便干燥，小便黄赤，口渴喜饮，血沉加快，类风湿因子多为阳性，X线片可见类风湿关节炎之病变，舌红苔黄腻，或黄腻少津，或黄腻而干燥，脉象滑数或浮滑数。治当清热除湿、祛风通络。方用四妙勇安汤加减：麻黄、生石膏、生地黄、玄参、独活、桑枝、伸筋草、秦艽、防己、白术、茯苓、威灵仙、甘草。
2．中期 病程多在1～3年，病机特点是虚实夹杂，表现为关节交替疼痛，反复发作。
寒湿凝滞型 证见关节肿胀疼痛，疼痛剧烈，晨僵，活动时痛增，有压痛，局部不红不热，肢冷畏寒，无汗或少汗，小便清长，大便溏，舌淡苔白或白滑，脉沉迟或沉滑缓。治当温阳散寒，祛风除湿，活血通络。方用蠲痹汤加减。
阴虚湿热 证见关节肿胀疼痛，疼痛剧烈，晨僵，活动时痛增，有压痛，局部红热，触之觉热，形体消瘦，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干而苦，舌质略红少津、苔少或苔薄黄而不润，脉沉细数。治当养阴清热，除湿通络。方用六味地黄汤合桂枝芍药知母汤加减。
阳虚夹湿 证见关节肿胀，晨僵，屈伸不利，拘急疼痛，活动时痛增，有压痛，阴雨则病情加重，脉搏多浮缓。治当温阳益气，祛风除湿。方用附子汤合独活寄生汤加减。
3．晚期 病程多在3年以上，病机特点是以虚为主，表现为关节疼痛变形。
痰瘀凝结 证见关节疼痛痛，日久不愈，变形僵硬，不可屈伸，麻木或刺痛，关节周围紫黯，X线片可见关节面破坏，关节半脱位和骨性强直，舌质暗有瘀斑，脉细涩。治当祛瘀化痰，通络止痛。方用身痛逐瘀汤加乌梢蛇。痹证日久，损伤阳气，合真武汤或肾气丸；阴虚血亏者，去香附、羌活，加熟地黄、白芍、鸡血藤。
肝肾阴虚 痹证历时日久，反复发作，筋脉拘急，关节变形强直甚至拘挛，肌肉萎缩，屈伸不利，形疲乏力，头晕耳鸣，腰膝酸痛。X线片可见关节面破坏，关节附近骨质疏松，关节半脱位或骨性强直，舌红少苔，脉细。治当滋补肝肾，通经活络。方用虎潜丸去干姜，加当归、牛膝、秦艽、穿山甲、鸡血藤。阴虚阳亢，潮热盗汗者，加石决明、煅牡蛎、二至丸。
阴阳两虚 证见面色无华，略带晦暗，形体消瘦，神倦乏力，腰酸腿软，肢冷畏寒，关节肿痛变形强直，筋腱僵硬，肌肉萎缩，或关节畸形，功能严重障碍等，X线检查可见全身性骨质严重疏松脱钙，舌质淡，苔白薄或白滑，脉沉细弱缓，或沉而微细。治当温肾填精，益气补血，活血通络，祛风除湿。方用肾气丸加减。
【症状治疗】
1．疼痛 关节疼痛是类风湿关节炎最常见症状和主要症状，若不能得到及时缓解，将影响患者对医师的信任，导致患者辗转求治，得不到系统的有效治疗，甚或落入庸医之手，骤用激素、吲哚美辛等不宜长期使用的药物，而使体质受到明显破坏，形成虚实夹杂之证。故止痛是临床上要处理的首要问题，它直接关系到患者以后的治疗能否顺利进行。中医认为“不通则痛”“通则不痛”“久痛入络”“久病入络”，现代研究也表明这两种病存在血液高黏状态、血液循环障碍的病理，故对疼痛的处理，务必注意通经化瘀和止痛并举，使用活血化瘀、搜风通络定痛之品，如乳香、没药、八角枫、土鳖虫、天南星、川乌、草乌、马钱子、细辛等。
2．肿胀 局部肿胀是类风湿关节炎常见症状和重要症状，肿胀的消退与否也关系到患者对医师的信任及能否顺利进行系统治疗。肿胀出现的机制主要是炎症渗出、结缔组织增生，中医认为主要是水湿痰浊瘀血停聚所致，故治疗时必须适当使用化瘀、利水渗湿、消肿之品，常用茯苓、白术、赤小豆等。
【病案举例】
李某，男，37岁，农民，1994年3月6日初诊。患者因反复对称性、多关节红肿痛，伴晨僵2年就诊。诊见：双腕关节、掌指关节、近断指间关节肿痛，晨僵约1小时，活动后可缓解，形体消瘦，面色淡白，腰膝酸软，自汗畏风，五心烦热，神疲无力，脉细弱、舌质淡、苔少。查体：双腕关节、掌指关节、近断指间关节轻度肿胀畸形、压痛，双腕关节活动可，掌指关节、近断指间关节活动稍受限，未扪及风湿结节，余（－）。实验室检查：类风湿因子90U/L，血沉50mm/1h，肝肾功能正常，尿（－）。X线摄片报告：双腕关节腔变窄、关节面有虫蚀。中医诊断：痹证；西医诊断：类风湿关节炎。治法：祛风湿，补益肝肾；方用独活寄生汤合玉屏风散：独活10克，羌活10克，牛膝20克，白术10克，黄芪30克，千年健15克，丹参30克，防风10克，生地黄20克，桑寄生30克，白芍20克，杜仲10克，青风藤15克，百里通15克，虎杖根30克。日1剂，水煎，分2次服10剂。
二诊 病情好转，关节肿痛减轻，时有关节晨僵，复查类风湿因子60U/L，血沉30mm/1h，肝肾功能正常。原方加威灵仙30克，继续服20剂。关节疼痛和晨僵消失，关节活动可。类风湿因子30U/L，血沉16mm/1h，肝肾功能正常。改服医院制剂灭湿搜风痛胶囊10瓶以巩固疗效。
罗某，女，58岁，1998年12月11日初诊。患者因反复对称性、多关节红肿痛伴晨僵12年就诊。诊见：双肘、腕关节、掌指关节、指间关节肿痛，晨起1个多小时不动弹，活动后可缓解，伴关节红肿灼热、微红，口苦不欲饮，脉滑数、舌质红、苔薄黄微腻。查体：双腕关节、掌指关节、近断指间关节轻度肿胀畸形、压痛，双肘关节压痛，双肘、腕关节活动可，掌指关节、近断指间关节活动稍受限，右食、中指呈鹅颈畸形，均未扪及风湿结节，余（－）。实验室检查：类风湿因子（RF）100U/L，血沉（ESR）45mm/1h，肝肾功能正常，尿（－）。X线摄片报告：双腕关节腔变窄、关节面有虫蚀，右食、中指关节面有虫蚀。中医诊断：痹证（湿热阻络）；西医诊断：类风湿关节炎。治法：清热利湿、活血通络；方用宣痹汤合加减：鸡血藤20克，牛膝20克，苍术10克，土茯苓15克，薏苡仁30克，牡丹皮10克，生地黄20克，萆薢10克，独活10克，木瓜10克，黄芪30克，丹参30克，白芍20克，狗脊10克，青风藤15克，百里通15克，虎杖根30克。日1剂，水煎，分2次服。
二诊 服药2周后关节晨僵好转，关节肿痛减轻，关节灼热消失，脉滑细、舌质淡红、苔薄黄微腻。复查类风湿因子56U/L，血沉28mm/1h，肝肾功能正常。改治法为祛风利湿、活血通络；方用三仁汤加减：白蔻仁6克，杏仁10克，滑石30克，薏苡仁30克，厚扑10克，生地黄20克，白通草3克，独活10克，鸡血藤30克，黄芪30克，丹参30克，威灵仙30克，白芍20克，狗脊10克，青风藤15克，百里通15克，虎杖根30克。上方继续服10剂。时有关节疼痛和晨僵。守原方30剂，关节疼痛消失，时有晨僵，关节活动尚可。查类风湿因子36U/L，血沉18mm/1h，肝肾功能正常。改服医院制剂灭湿搜风痛胶囊10瓶以善其后。
张某，女，62岁，2003年10月5日初诊。患者因反复对称性多关节肿痛畸形伴晨僵21年就诊。诊见：双肘、腕关节、掌指关节、指间关节、踝关节、跖趾关节肿痛，上午关节僵硬不动弹，慢慢活动后可缓解，伴四肢麻木、腰膝酸痛、神疲乏力、肌肤甲错、生活不能自理，脉沉弦细、舌质暗红有瘀斑伴舌下静脉纡曲、苔淡黄。查体：双腕关节肿胀畸形、压痛，掌指关节如驼峰样畸形、十指呈鹅颈畸形、双手不能张开，双肘、踝关节肿胀并可扪及风湿结节，跖趾关节向外偏斜，各病变关节均有压痛和关节活动障碍。实验室检查：类风湿因子280U/L，血沉75mm/1h，肝肾功能正常，尿（－）。X线摄片报告：双腕关节腔变窄、关节面有虫蚀，食指、中指、跖趾关节面有虫蚀。中医诊断：痹证（血瘀阻络）；西医诊断：类风湿关节炎。治法：活血通络、祛瘀止痛；方用身通逐瘀汤加减：桃仁10克，红花10克，川芎10克，鸡血藤20克，牛膝20克，当归15克，蜈蚣2条，生地黄20克，伸筋草20克，威灵仙30克，黄芪30克，丹参30克，乌梢蛇20克，狗脊10克，青风藤15克，百里通15克，虎杖根30克，炙甘草10克。日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药3周后病情好转，守原方20剂，症状缓解。仍以原方随证适当加减连续服药1个月后，关节时有疼痛、各病变关节肿胀减轻，各病变关节活动明显好转、生活能自理。复查类风湿因子36U/L，血沉24mm/1h，肝肾功能正常。改口服医院制剂灭湿搜风痛胶囊以巩固疗效。（石海澄）
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