噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要临床表现的病证。
噎是噎塞，因痰、气、血瘀结于食管，食物下咽时噎塞不顺，为膈的前驱，属噎膈之轻症。膈是指格拒，食物不能下咽入胃，食入即吐。是食管狭窄、干涩重症的表现。
古人对本病有一定的认识，《素问·阴阳别论》：“三阳结谓之隔。”《灵枢·四时气》：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。”《医学心悟·噎膈》：“凡噎膈证，不出胃脘干槁四字。”《临证指南医案·噎膈反胃》：“脘管窄隘。”《景岳全书·噎膈》：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”
西医各种原因的吞咽困难，如食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等，出现吞咽食物哽噎不顺为主要临床表现时，可参考本节治疗。
【病因病机】
1．七情内伤 忧思恼怒，损伤肝脾，气机郁结，痰湿内生，或气郁血阻，终致气、痰、瘀互结于食管而成噎膈之证。
2．饮食不节 嗜酒无度，过食辛热肥甘，湿热内盛，酿生痰浊，阻塞食管；或津伤血燥，食管干涩，失于滋润而成噎膈。
3．年老肾虚 劳欲过度，精血枯涸，阴阳虚损，阴虚液枯，则食管干涩；气虚阳微，水、气运化失常，久则痰瘀内生，阻塞食管而发病。
本病的病因以内伤饮食、情志不畅、脏腑失调为主。
总病机可归纳为气痰瘀互结，阻塞食管，或津伤血耗，食道干涩而成噎膈。
病变部位在食管，属胃气所主，病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾有密切关系。
本病初起以标实为主，即气滞、痰阻、血瘀，后期以本虚为主，即津血枯涸、脾肾阳气虚衰。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）初起咽部或食管内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下哽噎，甚至食不得入或食入即吐。
（2）伴随症：常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体消瘦，肌肤甲错，精神疲惫。
（3）特点：起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程。
（4）诱因：常由饮食、情志刺激等诱发。
（5）年龄：多发于中老年男性。
（6）必要时行食管、胃的X线检查，内镜及病理组织学检查，食管脱落细胞检查以及CT检查，有助于早期诊断。
2．鉴别诊断
（1）反胃：噎膈与反胃均有食入复出的临床特点，但反胃以饮食能顺利咽下入胃，经久复吐为主；噎膈则以吞咽食物阻塞不下，食入即吐为主。
（2）梅核气：噎膈与梅核气均有吞咽中梗塞不舒的感觉，但梅核气饮食咽下顺利，无食物的噎塞；噎膈则饮食下咽梗阻，甚则饮食不下。
【辨证论治】
辨证要点
（1）辨证候虚实：实证病因为忧思恼怒、饮食所伤；病机为气滞血瘀、痰浊内阻；主症有吞咽困难梗塞不顺，胸膈胀痛；病程，多为新病。虚证病因为热饮伤津、房劳伤肾、年老肾虚，病机为津枯血燥，气虚阳微，食管干涩；主症为饮食不下或食入即吐；病程，多为久病。
（2）分别标本：本虚，津亏血燥，症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津；气虚阳微，症见面色?白，形寒气短，面浮足肿。标实，以气滞为主者，症见梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作；血瘀为主者，症见胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移；痰阻为主者，症见胸膈满闷，泛吐痰涎。
治疗要点 理气、化痰、消瘀以治标；滋阴养血、益气温阳以治本。初期重在治标，但须顾护津液，少佐滋阴、养血、润燥之品；后期重在扶正，但须顾护胃气，少佐理气、化痰、消瘀之药。
（一）痰气交阻
1．临床表现 吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛；情志舒畅可减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆、呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩；舌质红、苔薄腻，脉弦滑。
2．治疗原则 开郁化痰，润燥降气。
3．代表处方 启膈散：丹参、沙参、茯苓各20克，郁金、砂仁（后下）、浙贝母、荷叶蒂、杵头糠各10克。
4．加减应用
（1）痰阻明显者，加瓜蒌皮、法半夏、制南星各10克，以增强化痰之力。
（2）津液枯涸者，加麦冬、天花粉各20克，玄参10克，以滋阴生津。
（3）若气郁化热，加栀子、黄连、山豆根各10克，以清热。
（4）若津伤便秘者，配增液汤加白蜜，以养阴通便。
（5）若胃失和降呃逆呕吐者，加法半夏、陈皮、旋覆花各10克，以降胃逆。
（6）若痰瘀互结，加桃仁、土鳖虫各10克，红花9克，以活血化瘀。
（二）津亏热结
1．临床表现 吞咽梗涩而痛，饮水可下，食物难进，食后复出，胸背灼痛；形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结；舌红而干，或有裂纹，脉弦细数。
2．治疗原则 滋养津液，泻热散结。
3．代表处方 沙参麦冬汤：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、扁豆各20克，桑叶、生甘草各10克。
4．加减应用
（1）本证型可选用五汁安中饮，少量多次频频呷服。
（2）肺胃津枯而燥者，加石斛20克，玄参、生地、栀子、黄连、黄芩各10克。
（3）肠燥失润者，加火麻仁30克，瓜蒌仁、制首乌各20克。
（4）胃肠热结，用大黄甘草汤。
（三）瘀血内结
1．临床表现 吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐；面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血；舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩。
2．治疗原则 破结行瘀，滋阴养血。
3．代表处方 通幽汤：桃仁、当归、升麻、生地、熟地、炙甘草各10克，红花9克。
4．加减应用
（1）瘀血甚者，加土鳖虫、炮山甲、三棱、莪术各10克。
（2）痰凝甚者，加海藻、昆布、猫爪草各10克。
（3）阴虚血燥者，加沙参、制首乌各20克，麦冬10克。
（4）气滞血瘀者，可选血府逐瘀汤。
（5）服药即吐、难于下咽者，可先服玉枢丹，随后再服煎药。
（四）气虚阳微
1．临床表现 长期吞咽受阻、饮食不下，面色?白；精神疲惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏；舌淡苔白、脉细弱。
2．治疗原则 温补脾肾、益气回阳。
3．代表处方 补气运脾汤合右归丸。补气运脾汤：茯苓、黄芪各20克，陈皮、法半夏、人参、白术各10克，砂仁6克（后下），生甘草5克，生姜3片、大枣5枚。右归丸：山萸肉、山药、枸杞子、杜仲各20克，制附子（先煎）、鹿角胶、菟丝子、熟地、当归各10克，肉桂5克（后下）。
4．加减应用
（1）偏于脾阳虚者，以补气运脾汤为主。偏于肾阳虚者，以右归丸为主。
（2）伴呕吐者，加代赭石20克，旋覆花10克。
（3）气阴两虚者，加沙参20克，石斛、麦冬各10克。
（4）中气下陷、少气懒言者，可选补中益气汤。
（5）脾虚血亏、心悸气短者，可用十全大补汤。
【其他疗法】
1．单方验方
（1）威灵仙60克，板蓝根、猫爪草各30克，人工牛黄6克，硇砂3克，制南星9克，共研末，每服1．5克，每日4次。适用于食管癌晚期，无手术指征者（安徽省人民医院方）。
（2）开道散（浙江中医学院方）：硼砂、硇砂各3克，沉香10克，火硝30克，青礞石15克，冰片10克，共研细未，每次含化1克徐徐咽下，隔30～60分钟1次，当黏沫吐尽，可进食时，改为3小时1次，连服2天停药，适用于饮食格拒不入，滴水难下者。
2．中成药疗法 利膈丸、噎膈饼等适用于痰气交阻证；血府逐瘀丸、鳖甲丸适用于瘀血内结证；二冬膏、琼玉膏适用于津亏热结证；附子理中丸、十补丸适用于气虚阳微者。
3．针炙疗法
（1）选天鼎、巨阙、上脘、中脘、足三里、内关、风门等穴，针用泻法，每日1次，适用于痰气交阻证。
（2）选关元、脾俞、肾俞、足三里等穴，艾灸，每日2次，适用于气虚阳微者。
4．饮食疗法
（1）用生姜汁、萝卜汁、梨汁、白果汁、甘蔗汁、蜂蜜、鲜牛奶各等份，调匀蒸熟，每天2～3次，适用于津亏热结证。
（2）油炸黄花鱼鳔适量，田七3克，共研末，黄酒适量送服，每天1次，适用于瘀血内结证。
（3）旋覆花9克，莱菔子20克，沙参15克，煎汤去渣，用生苡仁30克，粳米50克共煮粥食，每日1次，适用于痰气交阻证。
（4）党参、生黄芪各20克，肉桂3克，羊肉60克，炖服，每周2次，适用于气虚阳微者。
【预防调摄】
1．平素进食不可太快，宜细嚼慢咽。
2．不吃过烫、辛辣、变质食物，忌酒。
3．多吃新鲜蔬菜、水果及营养丰富食物。
4．保持身心愉快，避免精神刺激及过劳。（钟洪）
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