《伤寒论》气化学说理论和临床应用探讨

第一部分理论研究 目的与方法 针对《伤寒论》气化学说的争议,本文以《伤寒论》气化学派的代表性医家的学术特点为起点,.结合气化学派医家的思想主张,比较分析代表性医家的共性和个性,探讨该学说的学术发展的规律,试图从文字学和文献学的角度,探讨元气学说的内涵。以《黄帝内经》原文为依据,结合气化学派代表性医家的注解,总结《内经》气化学说的基本内容,进而探讨《伤寒论》气化学说的基本内容的内涵,进而提出“运气体质观”的假说和临床应用思路。 结论与启示 1.该学说有较大争议：反对者依据气化学说的无形特点,对该学说进行了否定。有学者认为该学说活化了《伤寒论》的辨证论治的体系,有辨证法思想和唯物论的观点；明确了“形与气的辨证关系”；解释了《伤寒论》六经证治的基本规律；对《伤寒论》的理论研究和临床实践均有贡献。 2.通过分析四位最具代表性医家的学术特色,可知四位医家的共性：以《内经》的气化学说为依据；以道家、儒家的哲学理论思想基础；通过悟性思维、天人相应的思维方法,建立了《伤寒论》的六经气化学说。本文发现该学说经历了从侧重无形之气化到侧重有形的人体解剖结构的方向发展的过程,但始终二者都是气化学说的组成部分。 3.经过文字学的考辨,发现“元”的形与义都在发生着由物质性到功能性的变化；但始终都具有物质和功能相统一的特点；“元”“气”“一”“太”“大”为同义字,可互相借用、通用、连用；与“原始,统领,通达,整体,圆”等意紧密联系；它们都表示一种具有恒动的,普遍存在的,自发的,流动性的物质存在范畴。 4.通过梳理先秦两汉时期代表性哲学家的“元气学说”的基本观点,认为这些观点包括：①天、地、万物(包涵人)为一体,共同为元气所化生,并共同传承了元气的性质；②元气的性质是：自发恒动性；生化有序性；普遍存在性；有终始性；可量化性；③质、形、气一体性；④禀赋特征性；⑤与数字相关性。⑥天地、阴阳、五行、四时是元气的分体,是对元气运动状态的描述,是元气功能的象征。 5.通过对比分析明清时期代表性医家的元气观点为：元气即太极(程朱理学),是阴阳、水火、气血的总体属性和混元状态；人身之气皆由元气所生而并被元气控制；阳是元气的主要属性、阴气是次要属性,阳气可等同元气,并主张阳主阴从；提出了元气虚弱的病因观、护养元气的养生观等。 6.对《内经》有关气的条文进行分析,发现《内经》中有丰富的元气概念和理论。《内经》指出了元气化生了乾元、坤元、人元,并在三个层次上继续化生为五运六气、五脏六腑、五色五味等物质和功能；概括了元气的性质：①物质和功能的同一性；②多样性；③恒动性；④运动方向性。总结了元气的运动形式：“升、降、出、入、聚、散、离、合”。归纳了气机的内涵：①天地之气的上下有序,循环往复,永不停息的周流运动；②阴阳五行之气的升降出入,生化承制,循环无端的周流运动③神气的开(出)、合(入)、枢(机)的周流运动；④五脏之气的生化出入,贯通循环的周流运动⑤人本气自病与气宜相感的病机⑥万(植)物之气的生长化生藏的循环运动；生(动)物的生长壮老已的循环运动；⑦无形之气生有形之器,赋予“器”的气化功能；“器”为“气”的运动提供了载体。 7.从文字学和元气理论的角度对该学说基本内容的内涵分三个方面进行探讨： (1)标本中气的配属：本文从文字学角度进行考辨后发现,“标”、“本”“中”“见”单纯从造字的角度上就有密切的关系。“标”,为树木的末梢或树枝；“本”为树木之根系；“中”为树木之干,“见”表示能量转移的方向。从植物学光合作用原理的角度上看,“标”上之叶可以将太阳的光能和空气中的二氧化碳转化为有机物的生物能,并将“本”所供给的水,转化成氧气释放到空气中；通过“中”供给树木的各个部分,包括“本”,“本”将地下的水和无机盐借助“中”输送给“标”。“标、本、中”表示能量周流的不同位置或阶段,代表不同的功能属性。三者同为能量转换变化的整体,“见”则代表运动的方向。本文认为“标本中气”的配属规律其本质是元气在天、地、人三个层次上的的循环运动；是对人体和环境气化交流规律的总结；是对人体内部相表里的脏腑经络的统一规律的描述；同一个标本中气的系统内三者具有相互化生,相互制约的关系,符合植物学的能量转化规律；系统间的标本中气又有相互化生和制约的关系,从而保证了整个人体气化不息的生理状态,是正确的、科学的。 (2)标本中气从化：首先通过文献分析六经气化学说代表性的人物观点发现：六气从化规律的认识均以元气的运化规律为依据进行的阐释,说明六气从化的规律是生理上的气化规律,而病理上的从化则多样。从文字学和元气周流观的角度,探讨了标本中气从化的内涵是：包含了外在环境的六气与人体六气的从化；人体六气本身的从化。 (3)开合枢理论探讨：通过经文梳理,本文认为开合枢理论,是建立在具体的人体部位的基础上,以经络为依据进行阐述的,开合枢的理论实际是用以说明元气运动变化的理论,元气是开合枢的主体。太阳之开是为了接续厥阴之合；太阴之开是为了接续阳明之合。少阳、少阴居中以调节枢转整个元气气化运行之机,从而达到元气能够完成“积传一周,气里形表,而为相成”的生理变化过程。 8.综合以上研究成果,本文在《内经》体质观和《伤寒论》气化学说的基础上推出运气体质观的基本内容：中运体质：木运、火运、土运、金运、水运。主气体质：厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水。运气体质观的发病规律：中运：与中运相同属性的脏腑系统(包括某一脏腑系统的形体官窍)容易发病。②容易感同本身相同属性的邪气。六气(主客)的发病规律：主气：①主气相应之脏腑系统受病；②感受同本气相同的邪气；③容易出现相应的六经病症候。 第二部分临床应用 目的与方法 1.为探讨《伤寒论》气化学说的临床应用思路,验证运气体质观的正确性和临床实用性,以导师临床经验和医案为据,探讨该学说的临床应用原则、思路和方法。 2.本研究对符合纳入标准的T2DM患者进行统计分析,获得其运气学体质信息,采用调查问卷的方法获得中医四诊信息、出生日期等等,将公历的时间转换为农历的干支年,进而推算患者的运气学信息。对T2DM、DN、DR、DPN、DC患者中运、主气、客气体质的进行频数统计和患病率比较。SPSS13.0进行统计分析,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义,P<0.01为显著性统计学差异。 结果与启示 1.本文通过理论研究结合导师经验认为阳气虚弱乃百病之因,气化失常,乃百病之机。失常者：一者,气化不前,致使生化不足之病；二者,气化太过,致使生化太过之病。临床治疗原则：疑难病皆本六经气化运行之理,以恢复气机运行常态为宗旨,以扶正祛邪为总法,以扶阳气、固胃气、调气机、畅通道为心法,以六经辨证为手法,以收敛发放为活法。用药处方以温阳散寒为主打,辅以通利之品,常用方药为附子理中汤类、桂枝麻黄汤类,视病势气机而灵活多变,忌盲目温补。 2.天地人一体观是《伤寒论》气化学说的思维方式,临床上参考患者的运气信息所提示的患者的体质情况,合以脉症,归以相应的气机属性,求之于六经辨证。本文列举疑难病例黑苔案、腰痛案、身寒案、类风关案、脱发案等予以验证,说明运气学的体质观是正确的、科学的而有实用价值的。 3.归纳导师的临床经验：①甲状腺疾病方面：病因观：社会性的气机运化太过。病机观：气机升降失常,阳气升发太过(亢),阳气升发不及(弱)和木郁而克土。阳虚而亢则为甲亢,治疗上多选用理中辈加味以温肾水,加用山萸肉、肉桂以收敛阳气；阳气生发不及则为甲减,治疗上以扶正化湿为法,多选用四逆辈为主。木郁克土则为甲状腺结节,治疗上应扶土抑木,重用附子理中丸佐以调畅木气之药。②糖尿病方面：认为阳气虚弱为总病因,五脏柔弱为总病理,气化失常为总病机,所以治疗糖尿病及其并发症,以“首辨阴阳”、再辨“六经”、分“寒热表里虚实”为诊疗模式,扶其正(阳)气的基础上,佐以因势利导之品。针对“阴虚燥热”观,朱师认为,是指由于元气不足所导致的“脏腑的收敛功能虚弱”。消渴是在元气虚衰的情况下人体发挥自救功能的表现。主打方药为附子理中丸等。 4.运气学信息与293例T2DM患者及其四种血管并发症的相关性 (1)T2DM的运气学体质分布特点：①中运方面：各中运体质类型构成比分布差异不大,而以木运体质的患者比例最大；②主气方面：各主气体质类型的构成比例差异不明显,太阴湿土体质的患者比例最大。③客气方面：各客气体质的患者构成比分布无明显差异,厥阴风木比例最大。提示：DM在各种运气体质的患者中均可发病,但风木主运(23.1%)、寒水主运(20.9%)和湿土主气体质(21.2%)的患者具有占有最大的构成比。说明运用六经辨证治疗糖尿病为最佳模式,但要关注水寒、木郁、土湿的体质特点。 (2)293例T2DM患者的常见四种慢性血管性并发症与运气学信息相关性： DN：①中运方面：水运体质(27.8%)；②主气方面：太阳寒水体质(36.2%)、少阴君火体质(37.5%)。③客气方面：太阳寒水(28.9%)。以上为DN的易感性运气体质,提示临床治疗DN的患者时要关注寒水的体质因素,寒水体质的T2DM患者并发DN的可能性较大。 DPN：①中运方面：木运体质(32.8%)。②主气方面：构成比较高者：少阳相火(26.2%)、太阴湿土(20.9%)、太阳寒水(20.7%)(患病率比较无统计学差异)；③客气方面：太阳寒水(28.9%)体质。提示：临床治疗时DPN,要考虑风木的体质因素；T2DM的患者,风木属性的患者要注意预防DPN。 DR：①中运方面：木运体质(25%)；②主气方面：厥阴风木(26.7%)；③客气方面：厥阴风木(21.2%)。以上易感性体质提示：对于T2DM的患者,风木属性的患者更容易患DR,要注意预防,治疗思路要考虑风木、寒水的体质因素。 DC：①中运方面：火运体质(26.7%)；②主气方面：少阴君火(37.5%)；③客气方面：少阴君火(22.0%)。提示禀赋火运或君火气体质T2DM的患者更容易患DC,要注意预防DC;DC的患者临床治疗时,要考虑火运体质因素。