20世纪70年代中期，英国莱斯特大学社会学家朱森（N.D.Jewson）先后发表2篇论文，涉及18世纪西欧医患关系中的话语权变化。在《18世纪英国的医学知识和惠顾体系》一文中，朱森将医学置于医生与病人的互动关系中进行考察，认为两者之间存在着一种“惠顾体系”（patronage system）。所谓“惠顾”，是指18世纪上层医生依赖于为贵族乡绅等患者看病来谋取收入，因而也就依赖于这种病人的就医和光顾。当时英国的行医者存在着三层式等级结构，即内科医生、外科医生和药剂师。作为上层医生的内科医生以“伦敦皇家内科医生协会”为自己的行业团体，该协会接受拥有指定大学医学博士学位的人入会，并且只有具备牛津大学和剑桥大学研究生学历背景的人才能进入其核心圈，获得评议员职位。
内科医生认为内科包含外科，外科医生和药剂师仅仅是他们的帮手，他们与后两者的关系是头与手的关系。他们自恃是整个医疗界最有学问的人，理应监督和管理外科医生和药剂师的工作。内科医生在行医者队伍中属于少数精英，所占比例很低。据1783年医疗行业登记簿册显示，当年注册的医疗人员共有3120人，其中内科医生363人，仅占11.6%；外科医生兼药剂师2614人，占83.6%，为行医者的大宗成员；另有79名药剂师（2.5%）和64名外科医生（2.05%）。由于内科医生大多集中于伦敦和郡一级地方城市，极少涉足乡村地区的医疗业务，加之收费昂贵，因此他们所服务的对象多为社会上层的显贵。尽管内科医生在行业内部和社会上都处于上层，但是他们与贵族乡绅相比仍然位于末流，并且十分羡慕和向往土地贵族的显赫地位和经济实力，希望通过与后者的医疗交往提高自己的社会地位和业务声望，进一步融入上流社会。
朱森指出，当时医学本身的状况也促成了惠顾关系的形成。18世纪大部分时间里，英国医疗行业的知识流派林立，在疾病发生的病因解释上缺乏统一的认识甚至相互抵牾。同时，行业内部也缺乏有效的职业规范，医疗市场的竞争激烈。为了争取行业的“客源”即病人，医生往往尽量听取和体味病人的述说，特别顾及病人个体的主观感受，采取病人能够理解接受的话语来解释病情。既然如此，贵族乡绅等上层患者在诊疗过程中就具有最大的发言权。
19世纪早期皇家内科医生协会
《1770至1870年间医学宇宙观中病人的消失》是朱森随后不久发表的另一篇论文，也可以说是与前文相继、进一步深化其观点的续篇。如果说前一篇论文突出强调了病人在18世纪医患关系中占主导地位的历史原因，那么后篇则重在分析病人的这种优势、尤其是话语优势，在18、19世纪之交是如何消失的。朱森从两个方面加以论述。首先，他从医学知识与医疗关系的改变入手，将1770—1870年西欧工业化时期的医学发展与变迁划分为三个阶段：18世纪后三十年的“床边医学”（bedside medicine），大体以苏格兰爱丁堡大学为中心；19世纪头三十年的“医院医学”（hospital medicine），以法国巴黎的医院学校为中心；19世纪中叶的“实验室医学”（laboratory medicine），以德国的大学为中心。朱森认为，医院的兴起使整个医疗行业发生了重大改观。法国大革命后巴黎医院的改革，形成了新的医院医学，理学检查和病理解剖在医疗中占据中心地位，床边医学时期十分注重的病人自述和生活史，不再是诊断和解释疾病发生原因的重要依据。理学检查可以发现病因，病理解剖可以证实身体组织的病变。过去整体而又具有个性的“病人”（sick—man），到了医院医学阶段已经化约为各个器官与组织。再到19世纪实验室在德国兴起，疾病的诊断解释更是化约为细胞和生化反应的微观层次，病人的自述和治疗想法在就诊过程中已完全无足轻重，病人的地位进一步显著下降，医生完全掌握了医疗的话语权和处置权。朱森称这种变化为“病人的消失”（disappearance of the sick）。
朱森的观点引发了医疗社会史中有关医患关系（doctor-patient relationship）的历史研究。20世纪90年代初，主要回应者菲瑟（M.Fissell）将朱森医患关系中病人的身份从社会上层引向下层，认为情况同样见于当时英国的平民百姓，包括接受救济的诸多贫民，并且把这种现象改称为“病人自述的消失”（disappearance of the patient's narrative）。不过，菲瑟认为病人话语消失的时间实际上更早，从18世纪下半叶英国慈善医院（voluntary hospital）的医疗情况中就已经可以看到这种现象发生。她强调疾病分类学在病人话语消失中所起的作用。认为医生日益采用复杂深奥的疾病分类学术语记录病情，以至于病人难以与医生沟通对话。
1820年伦敦的盖伊医院（Guy's Hospital）
该医院是1724年建成的第一所慈善医院（voluntary hospital）
“朱森—菲瑟”话题总体上涵盖了社会各阶层患者，然而受“新的从下看的历史”影响，近年来有关西欧近代早期医患关系的研究尤其将重心置于贫民患者（sick poor），医疗史与社会史的交叉结合更加密切。对于病人地位包括话语权的弱化、医生在医疗中权力地位的强化的考量，已经从医学因素扩大到社会因素，进而与近代社会变迁的大背景联系在一起，彰显出此类研究所具有的学术价值和历史活力。
医患关系变化的程度与变化原因，无疑是史家十分关注和热烈讨论的问题。病人话语是否真的消失，何时消失，原因何在，医学进步是否必然伴随患者的地位下降甚至“失声”，这些问题的思考产生了一批有价值的史学研究成果，其中的分歧和争论又推动了历史上医患关系的进一步探讨。
探讨的基本路径，依然分为医学史家所习称的“内史”和“外史”，即常规意义上的着眼于医学内部发展演变的历史和将医疗作为社会史分支内容的历史。实际上两者之间并无绝对界限可分，即便致力于科学史范畴的医学史家，也越来越多地关注医学变化与社会的关系。
医生和病人，1898
医案（medical casebook）是纪录医生诊断疾病的一手材料，也直接反映其中的医患关系，因而近年来被医学社会史家视为珍贵的史料来源。一些欧美史家努力发掘这类医案材料，试图更加贴近历史，重建当时的医疗场景，已经做出了许多有意义的专题研究成果，包括病人的社会类别和精神世界、医生的医疗观念、医疗的处置过程和医患互动、医生的收入状况，以及疫病流行时期应对疾病的对策和做法，颇具学术价值。就本文而言，选择不同时期的医案进行对比考察，可以看出其中医患关系发生的历史变化。18世纪早期，病人话语在英国医案记录中占有相当成分。医生布朗里格（William Brownrigg，1712—1800）曾就读当时欧洲顶尖的医学中心莱登大学，并获医学博士，是科班出身的正宗医生。1737年至18世纪60年代晚期，他一直在英格兰北部坎伯兰郡的港口城镇怀特赫文行医，并且留下了一份珍贵的医案记录，时间从1737至1742年。在布朗里格留存的医案簿里，病人的病情陈述往往就是医生诊断记录的主要文字，这种记录甚至包括病人平时的生活习惯和喜好。不妨照录数例：
医案4. 1737年6月。托德先生（Mr.Todd），木匠学徒。年轻人，18岁，经常消化不良。近来夏季气候炎热，他喝了大量凉水。一天夜晚，他的腿脚出现大面积水肿，皮肤感染部分扩大，产生许多红斑。微烧，无瘙痒和剧痛。
医案9. 1737年7月。尼科尔森（Miss Nicholson）小姐，一个爱尔兰女人，感染流行性热病。年约20岁的单身女性，漂亮，活泼，好发脾气；罹患乳房硬化；非常爱吃多汁的食物并过着无所事事的生活。
医案11. 1737年7月。亨利·马丁（Henry Martin），石匠，死于肠梗阻。30岁的壮汉，平时偶感绞痛，自己多以小豆蔻籽对付，6月3日疼痛又发，用通常的办法处理，但毫无原来的效果，疼痛却越发厉害。6月4日，请了一位药剂师来，他开了一付药性强烈的灌肠剂，用后肠子倒腾四次，但是疼痛依然严重。
医案12. 1737年8月。詹姆斯·勒特威奇（James Lutwidge），死于中风。50岁左右的男子，面色红润，头脑硕大。原先是个水手，但多年来受关节炎折磨。他不好动，生活懒散，暴饮暴食。由于便秘，他服用了一些轻微泻药，结果导致腹泻，随后约10天时间里又反过来服用抗泻药，结果情况更糟，逐步陷入轻度昏迷状态。
上述医案语言的显著特色之一，是医生书写语言的大众化。尽管文字是以第三人称记录病情，并且经过医生整理疏通，然而读者得到的印象，除了接诊时病人给医生留下的少量外观感觉之外，似乎仍然含有不少病人自己诉说病情的成分，包括以往的病史，语言十分具体而通俗，就像普通的民间谈话，与后来医案中充满诸多医学专门术语的情况大相径庭。一些医学史家注意到，这些医案里医生与病人的语言有极大的相似性。病人对病情的叙述，医生基本照单全收。在诊断治疗中，医生也使用与病人类似的语言，病人的语言往往就是医生的语言。这种大量照录病人话语的做法，既反映医生诊断时对于病人自述的重视，也显示病人在就诊过程中具有较大的话语权。
值得指出的是，布朗里格虽为正宗医生，但其接诊的病人在社会来源上却非常广泛，既包括社会上层人物，也包括社会中下层各类成员。从他的医案簿里可以看到，1737—1742年布朗里格记录了127个经手诊断和治疗的病人。其中，可以列入社会上层的病人有6名乡绅和12名商人，占全体病人的8%和16%，他们能够承担昂贵和长期的医疗费用。中层病人的经济状况比较复杂，大体分为两种，收入偏低的有水手和手工匠人，人数各为13人，在医案中的比例均占17%；比较富裕的成员有税务官员、船长，以及包括煤矿管事、技师、律师、教区牧师在内的专业人士，比例分别为8%、11%和16%，这些病人也能够支付较多的医疗费用。真正属于下层贫民的患者只有4名仆人和1名零工，所占比例为5%和1%。
布朗里格病人来源饼状图
来自相关研究论文（可联系原载平台索要）
与那些更多为王室、宫廷显贵以及少数上层富裕人家诊疗的皇家内科医生不同，布朗格里收治的病人具有较大的社会覆盖面，包含了当时英国上、中、下多种阶层和各种不同职业的人员。因此，他记录的医案也就具有更大的代表性。上述含义比较宽泛的社会中层病人尤其引人注目，其比例达到总数的69%，显著超过坎伯兰郡和怀特赫文镇的地方上层病人，他们是布朗格里诊疗的主要对象。实际上，列入中间层的普通水手和手工匠人，在其变换不定的长期生涯中，沦为贫民的可能性随时存在，他们的收入水平至多也就是中间偏下状况，与贫民的界限比较模糊。如果将其比例与贫民患者相加，则合计占医案的40%，反映广大劳动家庭人口在该医案中占有重要分量。
由此看来，朱森强调医生为谋生计或谋利而取悦讨好上层病人，有意迎合病人话语的理由的确值得修正，至少在解释医患关系的话语互动性和病人的高度参与性方面解释得不够充分。18世纪早期医患语言的雷同性不仅体现在医生与上层病人之间，也大量体现在中下层患者与医生的关系之中。其中，医生谋利固然是一个重要驱动因素，但医学本身发展水平的局限性同样不可忽视。布朗格里的医案表明，在临床医学产生前，由于缺乏有效的理学检查和病理解剖手段，医生尚只能集中关注病人的疾病体征，而不能深入判断疾病发生的内在机理，形成系统规范和严格科学的医学分析语言，树立具有高度说服力和制约性的医学权威。
由是，病人自述病情由来和感受，医生了解患者的病史和表现症状，也就成了接诊和诊断治疗的必要条件，医生与病人语言的雷同性自然不足为怪。加上经济因素的考虑，医患之间的互动协商，甚至医生更多遵从病人自己的判断和想法，必然使得病人有较大的医疗主动权和发言权。
病人成为被围观的对象
经历逐步变换，及至18、19世纪之交，在英国的许多慈善医院里，病人的语言已不再是医生关注的焦点。原先各具个性特征的病人，在诊疗过程中不再是积极参与的角色，他们成为医生俯视的病理解剖对象。医生所要获取的信息，主要不是病人提供的病情，而是分解为呼吸、脉搏、体温、血液、器官等若干项目的检验参数。英国布里斯托尔慈善医院外科医生兼药剂师詹姆斯·贝丁菲尔德（James Bedingfield）留下的医案，生动反映了这种变化。作为前后比照，不妨也照录几例：
医案1. 1811年1月21日，杰西·克利索德（Jesse Clissold），15岁的小伙，申请成为布里斯托尔慈善医院救济的门诊病人。他的外观表面看来毫无病容，面色红润，肤色健康。患者诉说头部有些疼痛，另外咽喉也感到肿痛。其脉搏强而跳动急剧，舌苔白，扁桃体轻微发炎，腮腺显著肿大，肠道不畅，胸腔略有压迫。鉴于体内腺体肿大特别明显，该症诊断为腮腺炎。
医案9. 1814年12月14日, 接收玛格丽特· 西梅(Margaret Semay)入院，年龄30岁，病症属常见肺炎。为缓解症状实施放血，开具含锑类药物处方，并且采用严格的消炎疗法。
医案14. 乔治·卡特（George Carter），40岁，1818年12月6日在糖厂干活时炙热难熬，随后出外呼吸新鲜空气，病症似为肺炎。同月20日申请医疗救济。就许可入院而言，其患病症状如下：胸腔与心窝炎症严重；呼吸困难；不能侧卧或仰卧；在病床上只能采取坐姿，或者低头双手抱膝，上体前屈；病人咳嗽剧烈，带有大量浓痰；尿量极少，脉搏跳动过急过重，其面容显示，浓液已渗入胸腔。
以上案例反映三种不同的情况。医案1尚有少量病人的病情自述。医案9则完全没有自述。医案14中病人的自述主要是劳动状态，“似为肺炎”的文字更像是出自医生之口的话语。尽管存在不同差异，其共同点却十分明显，三宗医案的主要内容都是理学检查和医生诊断处置的记录，病人的话语或者微弱，或者失声。菲瑟概括了医院诊断过程中病案文字书写方式的三大变化，即病人的叙述被理学检查的指标所取代，诊断的语言变得晦涩深奥，病人的体征表现被疾病起因的病理分析所替代。她所说第二项变化中的“文字深奥难懂”，实际包含两层含义。其一是医生书写文字的逐步拉丁化，寻常百姓根本无法识读。其二是指文字用语的医学化、专业术语化，如上引医案案例中提到的“扁桃体”、“腮腺炎”、“心窝炎”、“含锑类药物”等等。不要说当时文化水平处在文盲半文盲状态的下层贫民，即便是文化水平较高的社会中上层人士，对于专用性的医学术语也未见得个个在行。
在贝丁菲尔德记录的34宗医案里，人们看到的是一幅幅病理分析的图景。偶有病人的形象出现，也往往是只言片语，甚至流露出医生居高临下的轻蔑之态，如斥之为“令人讨厌的杂种”云云。慈善医院接诊的多为贫困患者，医生傲视病人、出言不逊的情况不足为奇，但是无论何种病人，其自述的话语已越来越多地被医生检验诊断的话语所取代。
贝丁菲尔德医案反映的情况并非孤证，类似情况屡屡可见。例如，1776年伍斯特郡的纳萨尼尔·贝德福德（Nathniel Bedford）来到伦敦圣乔治医院学习，接受医院的专业训练并在病房实习。在他留下的笔记本里，同样可以看到医患关系的话语变化。例如，他所记录的一份病案写道：“约翰·布兰斯科姆（John Branscombe），15岁男孩，入住圣乔治医院，估计在腹水情况下劳动。他的腹部严重紧绷并且有深度波动感，……进一步检查发现，腹部膨胀严重并扩大至脐下两侧，再往下肠部感觉明显。咳嗽时腹肌向内压迫下腹部……”。在这份病案里，医生已经根本不记录病人或病人家属的述言，只记载自己对病人进行一系列检查的结果，语言也完全医学化。
圣乔治医院
从病人语言到医生语言的变化原因可以从“内史”和“外史”两方面予以探究。从医学本身的发展来看，18、19世纪之交正是英国医学从近代早期向近代晚期过渡的阶段。医学的科学性和制度性逐步加强，临床医学正在孕育诞生，医院逐渐成为人们就医的主要场所，其内部的从业规范也逐渐强化，医生的医学权威和社会地位明显提高。这种伴随医学本身发展而形成的权威甚至鲜明地体现在医案的书写文字上，即诊断文字的拉丁化。菲瑟认为，诊断语言自身就有助于将患者与医生分离开来。
18世纪晚期，慈善医院的内科医生和外科医生越来越多地使用拉丁文记录病情，如英文的“咳嗽”（cough）变成同义的拉丁文Tussis，“创伤”（wound）变成Vulnus，“腿部溃疡”（legulcers）变成Ulcuscruris。据她按照布里斯托尔慈善医院的有关样本统计，18世纪70年代约有70%的诊断书是用英文书写的。而到了18、19世纪之交，用拉丁文书写诊断的比例已快速上升到79%。就在慈善医院内部，善款捐赠者（拥有按款项金额大小推荐不同数量病人的权力）和接受捐赠、管理开支等日常事务的医院执事，其地位也日渐被更具专业人士自治特质的医生所超越。医生们觉得自己才是医院的真正行家，在医疗问题上最具有发言权，也最懂得医院和病人的管理。
手写医案示例
从“外史”来看，英国正向工业化社会迈进，社会财富的增长与社会问题的滋生同样引人注目。富人的健康状况显著改善，贫困人口的患病现象突出。在济贫问题上，医疗救济的比重和负担加重，医生面临着大量的贫困患者。18世纪前期医生希望取悦讨好富裕上层病人、迎合病人心态以谋取生计的惯常做法，更多转化为旨在恢复贫困患者的健康、使之成为工业社会合格和可经久使用的劳动力的医疗与规训。在1737年的年度报告中，圣乔治医院的管事们特别强调医院治疗规训贫困患者的重要意义：
通过将贫民带入这里的规范社会，还可获得更大的好处：其利益丝毫不亚于他们体内健康的恢复。我们极其愉快地告知捐赠者，他们的善举在这个重要机构里肯定能够发挥极其重大的效用。教诲和奉献，这两方面事务都可以对患者的生活方式产生直接效果；通过大力唤醒对死亡的恐惧之心，或首次打开对仁慈的感激之情，这种关爱的持之以恒……对于那些最受遗忘和抛弃的人产生了非同寻常的影响。他们中许多人过去完全缺乏起码的基督教教育，在住院期间具备了理性和明智的信仰感和责任感。另一些因长期堕落与不安分守己而失去正常健康的人，则被软化到忏悔和从善的状态。
以上报告内容告诉人们，慈善医院之所以为穷人治病，不仅仅为了恢复他们的身体健康，其最终目的，更在于让贫困患者接受道德规训，使他们满怀感激或悔恨之心规范约束自己，消除下层人的非分之想和不当作为，以利于现有社会秩序的稳定和巩固。因此，慈善医院不仅成为贫民寻医问诊和治疗急重病症的医疗场所，同时在更深层的意义上成为社会上层训导教化贫民顺从统治的样板之地。报告里自诩的医院这一“规范社会”（regular society），正是他们希望扩大到整个社会的缩微景观。
贫困患者的减少，贫困人口健康状况的好转，从一个方面减轻了济贫法的救济负担，也是被包含在济贫税纳税人之列的医生从自身经济利益出发所乐观其成的。不过，慈善医院医生对贫困患者的文化水平、道德修养、生活规范往往持怀疑和鄙视态度，因而越发不信任他们的自述。医疗过程中出现病人话语到医生话语的历史变化，正是当时医学因素与社会因素共同作用的结果。
病人话语的消失既非是一个绝对的概念，也不是一个瞬间变化的现象。18世纪英国的贫民患病，首先依靠家庭或求助于邻里，无法解决问题则寻求医疗救济。但他们选择的渠道，又往往先求助于教区济贫提供的合同医生，因为这类医生为获得某一地方稳定的医疗收入而比较善解人意，对病人的诉说具有较大的耐心。这种情况在农村地区表现得尤为明显。如果不得已选择慈善医院，一些贫困患者也在可能条件下尽量争取自己的发言权和参与权。1806年，约瑟夫·汤恩德（Joseph Townend）生于约克郡斯基普顿附近的一个村庄，7岁进入棉纺厂当童工。1827年，已是青年工人的汤恩德因手腕受伤，由厂主找人推荐前往曼彻斯特慈善医院就诊。他首先强调病情的严重性，说服了外科医生兰瑟姆接受他住院治疗，接着又在兰瑟姆与另一名医生索普之间的医疗方案争执中表达自己的意愿，最终促使索普赞同进行外科手术。汤恩德后来成为卫理公会传教士并留下一份自传，其中详细叙述了这一住院治疗过程自己主动的参与行为。医疗社会史家霍格斯认为，汤恩德自传的有关情况表明，即便到了19世纪初，尽管医生、医院的权威在显著增强，贫困患者在医患关系中也还没有完全下降到像机器齿轮那样被动就范。
就医生方面看，18世纪英国的疾病分类学大师威廉·库伦（William Cullen）也经常用通信来诊断患者，患者来信的病况诉说，仍然是他进行医疗处置的重要依据。诚然，上述个案具有多大的代表性，还需要进一步扩大研究。总的看来，英国近代历史上医患关系中病人话语权方面的变化，经历了一个从比较主动和强势到逐步削弱的过程，用“消失”一词，不如改换为“弱化”或“边缘化”更为合适。
病人话语消失的历史考察留给今人以诸多思考。择其要者，似有以下两点：
首先，医学进步与医患关系的变化值得人们高度关注。医学进步和发展从本质上说应当是人类克服各类疾病困扰，维持身体健康的福音。医学越进步，医疗水平越高，人类社会的持续发展就越有生命科学保障。人们渴望名医，尊重医生，切盼在患病时期得到可靠和温馨的治疗，早日实现康复。但是，英国近代的医学史却凸显了一种似为悖论的现象，即医学进步与病人话语权和参与权的弱化几乎同步出现。特别是医患关系，似乎由原来相对平等和协调，向隔离和疏远方向演变。贫困患者由于社会地位和社会制度的原因而失去话语权，成为医生凝视的病体器官与组织或医院规训教化的对象，这种现象不难理解和解释，是一种特定时期的历史产物。当今人类社会已经取得重大进步，医学的发展呈现近代无法相比的崭新面貌，然而医患关系的改善依然是人们普遍热议的话题。这就表明，医患关系的研究依然具有重要学术价值和社会意义。
其次，病人是否应当参与医疗过程，医学进步是否意味病人成为单纯的受动者。医学进步本身确实使医疗过程变得更加科学化和专门化，其理论和方法常人往往难以入行。大量专业术语和检验参数，常常使病人成为“医盲”或“药盲”，只知顺从和接受。病历诊断文字的拉丁化，本来是医学进步和提升的标志，然而病人多半难以识别，更难以与医生平等沟通交流。菲瑟强调医疗诊断文字的拉丁化是18世纪晚期以来隔离英国医患双方，使病人地位下降的重要因素，那么在医学发达的今天，如何既尊重医学的进步，又发挥患者在医疗过程中与医生的互动作用，重现“病人的声音”，有效提高医疗质量，则同样是不失价值和意义的重要问题。
2009年，《国际流行病学杂志》重登朱森论“病人消失”的文章，并且刊发了一组医学家和社会学家围绕该主题讨论的新论文。这一动向表明，朱森话题仍然具有持续的学术魅力和进行深化的研究空间。随着医学科学和人类社会的现代发展，医患关系又以新的形式和新的问题出现在人们面前，病人参与医疗诊治过程、沟通改善医患关系的呼声日趋强烈。参加上述刊物讨论的英国约克大学社会学家萨拉·内特尔顿称之为“病人的再现”（re-appearance of sickmen）。可见，包括医患关系的医疗社会史的研究，应当予以积极推进，这也是本文作者的意愿所在。
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