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为什么我大舅在三甲医院住院,却被拒赔了呢?

Hi,我是小鹿,一个90后保险打工人~

今天有位客户问了我一个问题:“为什么我大舅在三甲医院住院,却被拒赔了呢?”

很有意思的问题,保险公司为了拒赔故意找茬吗?

其实我们在买保险时,合同上就已经列明哪些医院可以报销、哪些医院不可以报销。

保险理赔,细节决定成败~

今日知识点:保险产品的医院限制。

医院等级划分标准

首先,我们先来了解下医院等级划分标准。

医院等级划分标准是我国根据医院规模、科研方向、人才技术力量、医疗硬件设备等对医院资质评定指标。

全国统一,不分医院背景、所有性质等。

按照《医院分级管理标准》,医院经过评审,确定为三级,每级再划分为甲、乙、丙三等,其中三级医院增设特等级别,因此医院共分三级十等

除此以外,医院还分公立和私立

保险产品的医院限制

你们买保险时,有没有看过保险条款中是如何约定医院的?

不同保险产品对医院的约定不同,具体会体现在保险条款上。

一般来讲,保险产品对约定医院分为如下几种:

  • 二级或二级以上公立医院

  • 二级或二级以上医保定点医院

  • 保险公司自有医院

医保定点医院≠公立医院,别看仅有几字之差,范围可是差很大的。

1.公立医院

政府举办的纳入财政预算管理的医院,也就是国营医院。

公立医院大多是医保定点医院,但也不绝对。

2.医保定点医院

社保部门指定的,在所管辖区域内具有社保医疗资格的医院。

只要符合准入条件,不分公立或私立。

也就是说,医保定点医院既包含公立医院,也包含一定的私立医院。

3.保险公司自有医院

比如泰康部分产品,会在约定医院内加入泰康自有医院。

除此以外,还有些公司会附加一些特定医院,比如上海质子重离子医院等;也有一些产品,会指定合作医院,比如齿科保险。

所以,看病前一定要看清合同上对医院的约定。

为什么保险公司有医院限制?

为什么保险公司有医院限制呢?为了拒赔吗?

达咩!

保险公司之所以对医院做出限制,主要有3点原因。

1.确保医院更正规

无论是医保定点医院、公立医院、保险公司自有医院,绝大部分都是医疗水平有保障的医院。

保险公司限制医院,是为了让我们可以获得更有效的治疗,降低风险,对我们来说,正规医院也更有保障。

2.收费更合理

不可否认的是,的确有医院存在乱收费现象。

保险公司限定医院,可以更大程度上保证医疗费用的合理支出。

毕竟公立医院、医保定点医院都非常正规,自家医院也不会坑自己。

这样做的同时,也可以非常有效的控制赔付成本,一举两得~

3.防止恶意骗保

细心的朋友可能看到过,很多保险产品会在免责条款里限制不可以在一些医院治疗。

是因为以前发生过有人买完保险后联合医院,恶意骗保。

为了减少骗保事件的发生,保险公司也必须对医院进行限制。

像开头的客户,他大舅去的确实是三甲医院,但那家医院明确写在免责条款里,所以被拒赔。

再次强调,细节决定成败!

综上,我们在买保险时,一定要看清楚保险产品等医院限定:

  • 对约定医院的描述

  • 免责条款中是否有对某些医院的免责

避免发生理赔纠纷或拒赔。

另外,有些产品允许紧急情况下可就近就医,等病情稳定后需立刻转院到符合规定的医院。

如果实在搞不清楚自己想去的医院是否符合要求,可以先打电话到保险公司报案,询问符合规定的医院有哪些。

或者直接像我的客户一样,第一时间联系卖你保险的人,让我们这些专业的人来帮你们解决。

买保险不是我们之间的结束,而是我们的开始!

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