我们先介绍一例2022年11月的病例：
XX，31岁，2021年8月因结婚一年未孕、月经过多，有痛经在当地医院用中药治疗，自觉效果不理想，于2021-10去扬州市妇幼保健院检查B超，发现子宫肌瘤56×54×54大小。考虑其不孕且有痛经，于2021-12-16行腹腔镜下子宫肌瘤挖出术及探查术，术中见肌瘤大约6CM，大部分位于浆膜下，右卵巢还有一个三公分左右的子宫内膜异位囊肿，盆腔有粘连，给予剥除囊肿、盆腔粘连松解，手术顺利。术后病理回报符合子宫内膜异位囊肿。考虑患者有子宫内膜异位症，而且子宫肌瘤大部分位于浆膜下，建议术后一个月后可积极备孕。
2022年2月在肌瘤挖除术后2个月，XX成功受孕了，怀孕后一直在扬州市妇幼保健院产科门诊定期产检，医生一直要求她合理营养，控制好体重，控制好宝宝的大小，尽可能避免妊娠并发症的发生，整个孕期比较顺利,孕后期医生告诉她，根据她子宫肌瘤挖出的术中情况和孕后期宝宝的大小以及孕妇的自身情况考虑可以在严密监护下自然分娩。2022-11-12孕39+6周因有腹部不适入院，入院后医生再次进行全面评估，孕妇及家属几经考虑，同意医生建议阴道试产，2022-11-16在孕40+3周，孕妇出现了不规则宫缩，经阴道检查，宫颈评分7分，再次与孕妇及家属充分沟通后，在严密监护下，尽可能的自然分娩。
产程中医护人员仔细观察她的腹部张力、宫缩情况，晚上19:40转入了待产室，20:05的时候实施了分娩镇痛，产程中一度曾有胎心的变化，考虑还是与宫缩有关。2022-11-16凌晨01:40分宝宝顺利降生，评分10分，体重：3600g，产妇出血400毫升。母女平安。
出院诊断：
1.孕1产1孕40+2周 LOA 单胎顺产
2.子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔粘连松解术后
本案病例的特点是子宫肌瘤（浆膜下）经腹腔镜挖出术后一年，在医师的精心指导和孕妇及家属的积极配合下，顺利成功经阴道分娩，母婴结局良好。
随着分娩年龄推迟，有生育需求的妇女合并子宫肌瘤或既往有子宫肌瘤剔除术史再次妊娠者越来越多。子宫肌瘤剔除术后再妊娠孕期的严重并发症为子宫破裂、早产、胎盘异常附着等。那么究竟子宫肌瘤挖出后多长时间可以受孕？孕期需要注意和观察哪些方面？分娩方式又该如何选择呢？
1. 子宫肌瘤剔除术后：
子宫肌瘤剔除术后妊娠间隔时间取决于肌层受累程度，临床上常规建议子宫肌瘤剔除术后避孕1~2年，但近期研究提示避孕时间>6个月可以降低子宫破裂的风险，再延长避孕时间获益不明显。国内有学者建议浆膜下或肌壁间肌瘤距离子宫内膜厚度>5mm者可以不避孕，肌壁间肌瘤距离子宫内膜3~5mm者避孕3~6个月，肌壁间肌瘤贴近内膜或剔除过程中穿透宫腔者避孕1年。
对于子宫肌瘤术后妇女可根据子宫肌瘤分型指导术后避孕时间：
0型、I型和VII型避孕3个月；
II型～VI型及VIII型为6～12个月。
注：0型～VIII型子宫肌瘤分型采用的是国际妇产科联盟子宫肌瘤9型分类方法见表1[1]。
若病理为子宫腺肌瘤，建议术后1年后再备孕[2]。
子宫肌瘤剔除术后妊娠间隔不宜过长，否则易出现肌瘤复发。妊娠间隔时间除考虑子宫瘢痕愈合外，还需权衡其他因素，包括年龄后移带来的生育力下降、高龄的影响、子宫肌瘤复发等相关问题。
表1 FIGO 2018 子宫肌瘤分型
2. 宫角妊娠术后：
宫角妊娠是一种较少见的特殊部位异位妊娠，指孕囊着床在子宫与输卵管开口交界处，位于圆韧带的内侧。
宫角妊娠的治疗主要根据孕囊生长趋势决定：I型宫角妊娠因孕囊大部分在宫腔内，如有生育要求可以在严密监测下继续妊娠，如终止妊娠可以选择负压吸引或药物流产；但II型宫角妊娠的孕囊只有少部分在宫腔内，手术方式可以腹腔镜或开腹或超声/腹腔镜监护下的宫腔镜。
无论腹腔镜还是开腹手术均要切除患侧输卵管及宫角，导致宫角部位瘢痕形成。因此宫角妊娠行宫角切开或切除的妇女应严格避孕2年后再妊娠，行药物流产或负压吸宫的妇女应避孕半年后再妊娠[3]。
3.子宫矫形术后：
子宫畸形为常见的女性生殖系统发育异常，可导致不孕、复发流产，孕期可能出现早产、流产、子宫破裂等。
对子宫畸形合并不孕或既往有不良妊娠史的患者，常行子宫矫形手术。
对于宫腔镜子宫纵隔切除后再次宫腔镜探查无特殊患者如有生育要求尽快妊娠。宫腹腔镜完全双角子宫融合术患者术后避孕半年再妊娠；其他子宫畸形成形术后8周可再妊娠[4]。
1.子宫肌瘤剔除术后瘢痕妊娠 (Myomectomy scar pregnancy, MSP)：
一种罕见的疾病，被定义为妊娠囊着床于前次子宫肌瘤剔除术后切口瘢痕处的异常妊娠，MSP是子宫肌瘤剔除术后少见的晚期并发症。临床表现为：停经、腹痛、阴道不规则出血、失血性休克。
MSP可分为3种类型：
（1）妊娠囊部分突破子宫内膜-肌层界限，与宫腔相连；
（2）妊娠囊全部突破子宫内膜-肌层界限，肌层环绕妊娠囊（最常见）；
（3）妊娠囊明显外突，被子宫肌层、浆膜层环绕。严重并发症：MSP可短期内发生子宫破裂、大出血、需切除子宫、危及生命，因此早期诊断很重要。
如何早期诊断？
（1）再次妊娠应了解既往子宫肌瘤的大小、位置、类型（浆膜下、肌壁间、黏膜下）手术方式（腹腔镜或开腹、宫腔镜）、是否穿透子宫内膜；
（2）超声诊断（二维/三维）；
（3）更精确检查，必要时行MRI。
2.子宫肌壁间妊娠 (intramural pregnancy, IP) ：
指受精卵在子宫肌层内着床发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及腹腔均不相通，发生率约为妊娠者的1/30000：异位妊娠中发生率＜1%。临床表现为：停经、腹痛、阴道不规则出血、失血性休克。
发病原因：
（1）子宫内膜受损或缺陷；
（2）子宫腺肌病；
（3）子宫浆膜层缺损；
（4）体外受精-胚胎移植术；
（5）滋养细胞活性增强而蜕膜防御能力減弱假说子宫内膜受损或缺陷。
3. 胎盘植入：
指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入。胎盘植入可以发生危及生命的产后大出血，需需引起临床医生重视。
发病原因：
剖宫产术、子宫肌瘤剔除术及其他导致损伤子宫内膜的宫腔操作，可能导致子宫蜕膜发育不全，胎盘绒毛侵入子宫肌层甚至达浆膜层，从而导致胎盘植入。有黏膜下肌瘤切除术、子宫纵隔切除术、辅助生殖技术受孕、多次人工流产、宫腔粘连电切、子宫内膜息肉摘除术病史孕妇、早孕超声提示孕囊偏宫角的孕妇，均需警惕发生胎盘粘连，有针对性的行产前超声检查，注意是否有胎盘植入的征象。
警惕！
除子宫下段外，胎盘植入于其他部位：宫角及宫体部，容易被忽略而漏诊，易导致术前准备不足，术中广泛出血，大量输血，甚至需切除子宫。
4.子宫破裂：
指妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。妊娠期及分娩期子宫破裂是产科少见且严重的并发症，一旦发生，通常会造成胎死宫内，甚至威胁母体生命安全。随着剖宫产率的逐年攀升，人们对剖宫产术后子宫破裂的预防意识已大大提高。但国内外皆有腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的个案报道，对于瘢痕子宫的认识不能仅局限于前次剖宫产，应包括所有子宫接受过手术的患者！腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM）后妊娠、开腹子宫肌瘤剔除术(AM)后妊娠、经阴道子宫肌瘤剔除术（TVM) 后妊娠的子宫破裂发生率无明显差异。
5.产后出血：
子宫瘢痕收缩能力的不足，其产后出血发生率仍高于正常妊娠。合并受精卵着床及胎盘的异常所致的CSP、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等情况下，产后出血发生率更高。瘢痕子宫再孕一直是作为产后出血的高危因素进行临床管理和预防！
详细询问子宫手术史，详细的手术记录、病理结果及术后恢复情况可为评估提供重要信息。妊娠中晚期瘢痕子宫再次妊娠属于高危妊娠，需相应增加产检次数及超声监测，并且需要有经验的临床医生进行监护与管理。
1.中晚期产检，针对瘢痕子宫可以经腹、经阴道超声观察胎盘的位置及有无胎盘植入，发现有前置胎盘或胎盘植入者，必要时行MRl，了解胎盘植入的范围及植入深度，同时应详细询问患者胎动有无异常，检查有无先兆子宫破裂的迹象。
（1）妊娠晚期胎心监护异常（子宫破裂最常见、最早期的临床征象，约占70%）胎心率可表现为基线变异消失、轻度变异减速、 重度变异减速、延长减速甚至频发晚期减速。
（2）腹痛：子宫不完全破裂或者破裂口较小时，腹痛可不明显或表现为持续性腹部隐痛。破裂口较大时可出现剧烈腹痛、腹膜刺激征、失血性休克腹腔内出血刺激膈肌导致患者胸痛、肩痛及呼吸困难。因其他手术如子宫肌瘤剔除术或宫角妊娠切除术所致瘢痕子宫，再次妊娠子宫破裂评估难度更大，出现腹痛、阴道流血等临床表现时，超声检查应注意子宫轮廓的完整性，瘢痕处的血流灌注等。
2. 瘢痕子宫再次妊娠为高危妊娠，对于瘢痕子宫再次妊娠的患者应注意以下几方面：
（1）计划妊娠前检查咨询，评估瘢痕愈合情况及再次妊娠风险。孕早期注意筛查子宫瘢痕妊娠，尽早终止妊娠，对于继续妊娠者孕期应密切监测。
（2）早期识别先兆子宫破裂及凶险性前置胎盘胎盘植入及其他合并症、并发症的发生。
（3）孕期评估瘢痕子宫再妊娠经阴道分娩的可能性，密切监测阴道试产的产程。
（4）对于凶险性前置胎盘胎盘植入患者及时转诊至有抢救能力的医疗中心，按规范的诊疗流程，制定个体化的多学科协作治疗方案。
（5）产后需密切注意产后出血、血栓形成、盆腔粘连、盆底功能异常等相关并发症的发生。
对于妇科手术后的瘢痕子宫再妊娠的管理，需要制定孕前、孕期及产后的连续管理制度，改善母婴结局，当前，剖宫产手术已成为产科医生所掌握的基本手术之一，所以越来越多的疤痕子宫孕妇（包括前次为剖宫产或子宫肌瘤剔除术)愿意选择剖宫产手术终止妊娠，避免因阴道试产等待时间长而发生各种问题，但剖宫产手术后的一系列问题，包括再次妊娠的分娩方式选择、子宫切口疤痕处妊娠、再次妊娠胎盘植入的发生几率明显增加，仍是产科医师需面对的问题，所以对于妇科手术后的疤痕子宫妊娠后分娩方式的选择仍需建立一个治疗规范，在保证母儿安全的前提下，将母亲创伤减到最低，以获得良好的妊娠结局。
参考文献：
[1] 子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组. 子宫肌瘤的诊治中国专家共识 [J]. 中华妇产科杂志,2017,52(12):793-800[J].
[2] ' 高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究 ' 项目专家组. 高龄妇女瘢痕子宫再妊娠管理专家共识 (2021 年版)[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2021,37(5):558-563[J].
[3] 中华医学会计划生育学分会. 宫角妊娠诊治专家共识 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2020,36(4):329-332[J].
[4] 夏恩兰. 子宫畸形的诊治 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2018,34(4):367-371[J].
黄靖冰教授
江苏省扬州市妇幼保健院 主任医师
副教授，硕士导师
曾任副院长，现任院专家督导委员会主任
中国医院协会会员、江苏省第一届医师协会理事、《国际妇产科学杂志》编委、《中国医药导报》编委、《中国医药导报》编委审稿专家、江苏省产前诊断技术委员会委员、扬州市妇产科学术委员会围产分会名誉组委、扬州市医疗损害鉴定专家。
参与扬州市危急重症救治的规范处理及急救演练预案的撰写,参与了省部级科研课题2项，在《中国妇幼保健》、《国际妇产科学杂志》等国家、省级杂志上发表论文三十余篇,参与两本论著的撰写。获市科技进步三等奖六项、市卫生局科技进步二等奖一项、市卫生局医学新技术引进二等奖四项，其中《水中分娩》及《非脱垂子宫经阴道切除术》填补了市妇产科领域的空白。
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