双胎妊娠超声筛查与诊断技术规范（2021年更新版）

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(5):550-553

DOI：10.19538/j.fk2021050112

【引用本文】中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.双胎妊娠超声筛查与诊断技术规范（2021年更新版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(5):550-553.

作者：中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会

基金项目：国家重点研发计划“复杂性双胎的产前诊断与宫内干预及预后评估”（2018YFC1002902）

通讯作者：刘彩霞，中国医科大学附属盛，辽宁 沈阳 110004，电子信箱：[e-mail]

执笔者（中国医科大学附属盛）：杨泽宇，廖姗姗，刘彩霞，张晓娇，那全，李洋洋，彭羽

项目负责人：刘彩霞（中国医科大学附属盛）

诊治规范编写专家委员会（按姓氏拼音顺序）：陈敦金（广州医科大学附属第三医院）；陈叙（天津市中心妇产科医院）；程蔚蔚（中国福利会国际和平妇幼保健院）；段涛（同济大学附属上海市第一妇婴保健院）；丁依玲（中南大学湘雅二医院）；丁桂凤（新疆维吾尔自治区妇幼保健院）胡娅莉（南京大学附属鼓楼医院）；贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）；李笑天（复旦大学附属妇产科医院）；刘兴会（四川大学华西第二医院）；刘俊涛（中国医学科学院北京协和医院）；漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）；王子莲（中山大学附属第一医院）；王谢桐（山东省妇幼保健院）；魏军（中国医科大学附属盛）；杨慧霞（北京大学第一医院）；杨孜（北京大学第三医院）；赵扬玉（北京大学第三医院）；邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）

双胎妊娠的产前筛查及诊断主要依靠超声，相对于单胎妊娠，双胎妊娠并不是单胎检查的重复，双胎妊娠尤其是复杂性双胎的超声诊断更为重要的是关注双胎间循环的关联，双胎间生理及病理改变的相互影响，双胎间血流动力学监测及双胎间差异比较。

随着女性晚孕以及辅助生殖技术的发展、二孩政策的全面开放等，双胎妊娠的发生率日益提高，产前超声的检查量也不断增加。以开展双胎妊娠队列研究的中国医科大学附属盛为例，2013年为1917人次，2019年则上升为6016人次，随之而来的是对复杂双胎并发症临床干预的不断进步。此外，超声新技术的发展和进步促进了早孕期筛查等领域检查的规范化，这些都为双胎妊娠的超声检查提出了新的要求。

作为中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会的组建单位，中国医科大学附属盛早在2014年就启动了双胎妊娠队列研究项目，在双胎产前检查及宫内治疗等领域都积累了丰富的经验，2017年总结出版了《双胎妊娠超声检查技术规范（2017）》［1］，成为国内首个针对双胎妊娠超声检查的技术规范，本次编写结合4年来该领域的研究进展及临床实践经验，进行更新与补充，旨在对双胎妊娠超声检查实现规范化操作与管理。

1  机构和人员

双胎超声产前筛查和（或）诊断应当在开展产前筛查和（或）诊断技术的医疗机构开展，从事超声产前筛查和（或）超声产前诊断的人员、房屋与场地、设备配置均应当符合《开展产前筛查技术医疗机构基本标准》、《开展产前诊断技术医疗机构基本标准》有关要求［2］。此外，从事人员要求具有双胎妊娠相关知识的培训经历。

2  检查内容及规范

2.1    早孕期 

2.1.1    确认绒毛膜性及羊膜囊性    7孕周前判断绒毛膜性：经腹或经阴道超声连续横、纵切面扫查宫腔，显示孕囊个数及着床位置。通过计数孕囊来判断绒毛膜性，孕囊数等于绒毛膜囊数。存留显示全部孕囊的切面。在多数情况下卵黄囊数等于羊膜囊数，但存在极少数不一致的情况，建议存留显示卵黄囊切面。至孕6周后，报告给出绒毛膜性的判断［3-4］。

8～10孕周准确判断绒毛膜性及羊膜性：经腹或经阴道超声连续横、纵切面扫查宫腔，显示绒毛膜囊和羊膜囊，显示双胎间羊膜光带的回声，通过绒毛膜囊和羊膜囊计数的方法可准确判断绒毛膜性及羊膜性。如果经腹超声显示不清楚可以增大增益或采用阴式超声检查来帮助确认。当两胚胎距离很近且两胚胎间未见明显羊膜带回声或检出两脐带相互缠绕时，要注意单羊膜囊双胎的可能性，需经阴道超声确认。存留显示绒毛膜囊及羊膜囊的切面，显示双胎间隔切面。报告应给出绒毛膜性及羊膜性的判断［2-4］。

13 6孕周前确定绒毛膜性和羊膜囊性：颈后透明层（nuchal translucency，NT）筛查时期观察内容包括胎盘的数量和位置、羊膜、双胎间隔膜厚度及与胎盘连接处的形态（T征或λ征）。存留显示双胎胎盘位置、与子宫颈内口关系的切面，显示双胎间隔膜及与胎盘连接处切面。报告应给出绒毛膜性及羊膜性的判断［2-3］。

不能确定绒毛膜性及羊膜囊性时，应转诊至产前诊断机构。转诊后如多种途径仍无法判定双胎妊娠的绒毛膜性和羊膜囊性时，则按单绒双胎处理［3］。

2.1.2    确定孕周及胚胎存活    超声测量孕周：以双胎中较大胎儿孕周为准。7周前孕周确定：在胎芽出现前测量妊娠囊径线确定孕周，有胎芽存在则用胎芽长确定孕周；7～13 6周孕周确定：超声测量头臀径（CRL）确定孕周。可通过超声仪器内置软件测量；体外受精根据移植日估算孕周［5］。

确定胚胎存活：经阴道超声检查在胚芽长度2mm以上时，超过90%可观察到胚芽及心管搏动。早孕期推荐用M超测量心率。胚胎停止发育的确认标准同单胎［6］，双胎妊娠早孕期确定一胎胎停要先确认排除双胎反向动脉灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPs），必要时经阴道超声扫查［7］。

存留图像：7周前存留妊娠囊三径线测量切面及测量值，如胚芽出现存留胚芽长轴切面；7～13 6周存留头臀长标准切面，头臀长于不同图像测量3次，取平均值。报告应给出相应超声测量值、测量孕周、胚胎数目及活胎数目。

2.1.3    早孕期遗传学筛查    检查内容同单胎，包括NT、鼻骨（nasal bones，NB）、三尖瓣及静脉导管频谱。

要求存留切面：双胎均存留NT标准切面，NT增厚者可增加三尖瓣及静脉导管血流频谱测量切面［3，8］。报告内容：遗传学筛查指标异常者，提示需进一步遗传学检查。

2.1.4    早孕期结构筛查（11～13 6周）    超声检查内容及严重结构畸形超声诊断同单胎，包括头、颈、胸、腹、四肢等结构的超声筛查及无脑露脑畸形、单心室等早孕期严重畸形的超声诊断。对于单绒毛膜双胎（单绒双胎）要强调双胎胎儿附属物的检查：胎盘、脐带、羊水等，早期识别TRAPs、联体双胎等单绒双胎特发畸形，单绒双胎结构异常发生率要高于单胎，可表现出双胎CRL的差异增大及NT增厚［9-10］。

存留切面：双顶径标准切面、鼻后三角切面、胸部和四腔心切面、腹部和胃泡横切面、脐带腹壁入口横切面、膀胱横切面、膈肌冠状切面、四肢切面等［11］。单绒双胎需特殊注意：如果双胎间有间隔，羊水测量切面要求显示间隔，存留脐带胎盘入口切面。

2.2    中晚孕期

2.2.1    判断绒毛膜性及羊膜囊性    14孕周以后未明确绒毛膜性及羊膜性者，依据下列超声所见进行判断：（1）胎儿性别：如双胎性别不同，绝大多数情况下提示为双绒毛膜双胎（双绒双胎）。（2）胎盘数目及双胎峰：扫查胎盘数目、距离、是否有血管交通等。双胎峰于妊娠中后期消失，据此判断的准确性下降。（3）双胎间隔膜厚度及构成。（4）脐带内血管数目及是否有脐带缠绕［3］。

2.2.2    检查时点    无并发症双绒双胎：20孕周起每4周1次超声检查；无并发症单绒双胎：16孕周起每2周1次超声检查；有并发症的双胎根据情况个体化增加超声检查次数。

2.2.3    双胎标记    早孕期确定妊娠囊位置及绒毛膜性，孕中晚期需通过超声确定各胎儿体位、大小、胎盘附着部位、脐带入口位置及与子宫颈关系等进行标记，尽可能使用多个标记以减少错误。目前比较共识的做法是将靠近母体子宫颈内口（潜在先娩出）的一胎标记为“胎儿A”，同时列出反映双胎位置关系和空间状况的复合标记［3，12］。

2.2.4    监测双胎生长发育    超声测量指标：双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨长（FL）等，依据上述参数指标估测胎儿体重，综合评估双胎孕周，判断每一胎生长发育状况，重点比较双胎间生长发育的差异。存留切面：双顶径、头围、腹围、股骨长测量标准切面。有条件的仪器存留双胎参数测量结果及双胎参数比较结果。报告内容给出上述各参数数值，胎儿体重，双胎体重差。

2.2.5    中晚孕期结构筛查    胎儿结构畸形筛查及诊断要求同单胎各孕周相应的Ⅰ～Ⅳ级超声检查规范［3，13］。

对复杂性双胎要常规行胎儿心脏超声检查，伴有血流动力学改变时行胎儿心脏功能评估：建议以费城儿童医院评分系统（CHOPS）为基础，着重监测心胸比、室壁厚度、短轴缩短率（FS）、房室瓣、半月瓣频谱形态及有无反流，二、三尖瓣E/A［E峰（舒张早期心室舒张）/A峰（舒张晚期心房收缩）］及肺动脉内径，肺动脉瓣形态等可反映右室流出道梗阻征象的指标［14］。

复杂性双胎应关注胎盘、脐带、羊水及膀胱：评估胎盘的厚度、回声差异；脐带插入点位置［15］、脐带粗细差异；双胎间羊水量的消长；双胎间隔。脐带入口过近者需进一步确定有无脐带缠绕、脐带内血管数目等诊断线索。

2.2.6    母胎血流监护    母胎血流监护各参数指标的筛查及诊断操作规范同单胎多普勒超声检查要求。

无并发症双绒双胎：20孕周起超声检查脐动脉血流参数［脐动脉血流收缩末期峰值（S）/舒张末期峰值（D）（UA-S/D）、搏动指数（PI）］。无并发症单绒双胎：16孕周起超声检查脐动脉血流参数（UA-S/D、PI）；20孕周起超声检查脐动脉血流参数（UA-S/D、PI）、大脑中动脉血流参数［大脑中动脉峰值流速（MCA-PSV）、S/D、PI］。有并发症者酌情增加静脉导管、脐静脉、子宫动脉等参数指标的测量［3，16］。

2.2.7    诊断复杂性双胎并发症    发现有复杂性双胎并发症者，需转诊至产前诊断中心进行超声评估及诊断［3］。

2.2.7.1    双胎之一流产或死亡超声检查及诊断要点［1，3，17］    （1）判断绒毛膜性。（2）流失或死亡胎儿的孕周确认，必要时需经阴道超声检查观察“胎停儿”的内部血流，与TRAPs等相鉴别。扫查脐带血管、胎盘回声及血流等来确定双胎之一死亡。（3）存活胎儿的超声监测：在没有宫内干预的情况下，每2～4周进行存活胎儿的超声检查。包括生长发育的评估及血流动力学监测。注意一胎死亡后存活胎儿大脑、肝脏、肾脏等主要器官的发育情况，双胎之一死亡后4周左右，超声检查有无脑室扩张、出血灶、白质软化及脑穿通等改变。

2.2.7.2    双胎之一合并畸形超声检查及诊断要点［3，18］    （1）胎儿畸形的筛查孕周范围、诊断操作规范同单胎超声检查要求。（2）应保障双胎有充分的时间进行超声检查。（3）单绒双胎推荐胎儿心脏超声检查。（4）单绒双胎注意筛查双胎相关畸形及晚孕期出现的脑及心脏畸形。双胎相关畸形包括神经管缺陷，前腹壁缺损、唇裂、脑畸形、心脏缺陷和胃肠道异常。（5）单绒双胎之一畸形，评估对另一胎儿的影响。

2.2.7.3    双胎选择性胎儿生长受限（selective fetal growth restriction，sFGR）超声检查及诊断要点［3，19-22］    （1）判断绒毛膜性。（2）规范测量双胎的各超声指标（BPD、HC、AC、FL、HL等），估测体重。（3）准确核对孕周。（4）双胎之一估计胎儿体重（estimated fetal weight，EFW）小于第3 百分位数或满足以下4条标准中至少2条可以诊断sFGR：①双胎之一EFW小于第10 百分位数；②双胎之一腹围测值小于第10 百分位数；③双胎体重不一致：（较大胎儿EFW-较小胎儿EFW）/较大胎儿EFW×100%≥25%视为双胎体重不一致）；④较小胎儿脐动脉搏动指数＞第95 百分位数；在临界状态建议动态复查超声。（5）双胎间差异比较：sFGR胎儿表现为胎盘体积减小、脐带细、羊水相对少。（6）母胎血流监护：在脐动脉、大脑中动脉血流参数的基础上增加静脉导管、脐静脉等参数指标的测量。多普勒超声依据脐动脉阻力情况，进一步将sFGR分型（Ⅰ～Ⅲ型）。（7）连续动态监测，检查的频率取决于风险及并发症。   

2.2.7.4    双胎输血综合征超声检查及诊断要点［2-3，21，23-24］    （1）判断绒毛膜性，TTTS特发于单绒毛膜双胎。（2）评估双胎生长发育情况、判断有无胎儿水肿，胎儿死亡。胎儿大小：供血儿血容量下降，多发育迟缓。（3）测量最大羊水池深度、膀胱是否可见。TTTS诊断标准为一胎羊水深度＜2cm同时满足另一胎儿羊水深度＞8cm。单绒毛膜单羊膜囊双胎TTTS诊断标准为20孕周前羊水深度＞8cm或20孕周后羊水深度＞10cm，且双胎膀胱大小不一致。（4）母胎血流监护：脐动脉及大脑中动脉、静脉导管、脐静脉等多普勒指标测定。异常表现为脐动脉舒张期血流消失或反向、大脑中动脉阻力降低、静脉导管a波消失或反向、脐静脉搏动性频谱等。（5）依据上述检查结果进行诊断及Quintero分期。（6）胎儿心脏超声检查及胎儿心功能评估：供血儿心脏小，受血儿心脏增大，长期可形成心肌肥厚，三尖瓣反流，最后可能导致肺动脉狭窄；心功能评估见2.2.5。（7）连续动态监测，检查的频率取决于风险及并发症：如出现双胎羊水量失衡或羊膜折叠等须进行更频繁的超声检查［3］。

2.2.7.5    双胎贫血-红细胞增多序列征（twin anemia-polycythemia sequence ，TAPS）超声检查及诊断要点［2-3，25-26］    （1）判断绒毛膜性，TAPS特发于单绒毛膜双胎。（2）母胎血流监护：脐动脉、大脑中动脉血流参数，标准化测量获得大脑中动脉血流参数。（3）评估双胎生长发育情况，关注双胎羊水量的变化、胎盘厚度及回声等。（4）进行分期（Ⅰ～Ⅴ期）。（5）连续动态监测，检查的频率取决于风险及并发症。

2.2.7.6    双胎反向动脉灌注序列征（TRAPs）超声检查及诊断要点［3，8］    （1）判断绒毛膜性，TRAPs特发于单绒双胎。（2）评估双胎生长发育情况：无心胎结构识别，注意头的有无，躯干和下肢的发育情况；计算双胎腹围及体重差异，早孕期应与双胎之一流失及绒毛膜隆起等鉴别，必要时需经阴道超声观察血流。（3）双胎脐带的观察，双脐带入口近，泵血儿脐动脉分支供应无心胎，无心胎通常为单脐动脉，入心血流方向。（4）胎儿心脏超声检查及必要时的胎儿心功能评估：泵血儿心脏失代偿，出现心脏增大、三尖瓣反流、水肿等。（5）连续动态监测，检查的频率取决于风险及并发症。

2.2.7.7    单绒双胎间羊水量不均衡超声检查及诊断要点［3］    （1）判断绒毛膜性。（2）评估双胎生长发育情况。（3）测量最大羊水池深度，诊断标准：2cm＜双胎之一的羊水＜3cm，7cm＞另一胎儿羊水＜8cm；或仅满足双胎之一羊水过多或过少，另一胎羊水量尚属正常。（4）母胎血流监护：脐动脉及大脑中动脉多普勒指标测定。（5）连续动态监测。

2.2.7.8    联体双胎超声检查及诊断要点［2-3，27-28］    （1）判断绒毛膜性，联体双胎特发于单绒毛膜单羊膜囊双胎。（2）对双脐带入口近、脐带血管数目异常，单羊膜囊双胎的高风险群体详细筛查。（3）超声主要观察联体部位，动态观察位置不变可提示诊断，特别注意双胎距离极近的联体儿需与单胎复杂畸形鉴别，特别在早孕期。（4）连接部位器官的解剖结构、血管走行等情况应尽可能详尽地在报告中描述。

2.2.8    监测母体子宫颈    双胎妊娠中晚孕期需检测母体子宫颈长度，经阴道测量最准确，虽然有争议，目前仍推荐以中孕期子宫颈长度取25mm为截断值［29］。

2.3    围手术期    双胎相关手术涉及双胎妊娠的减胎术、复杂双胎胎儿镜下激光凝固手术、双胎妊娠宫内治疗技术等，要求进行围手术期的超声监测［30］。

2.3.1    术前超声检查及诊断要点    （1）减胎术前进行尽可能准确的双胎标记。（2）手术之前再次确认相应复杂性双胎并发症的诊断、分期、分型。（3）胎儿心脏超声检查及心功能评估。（4）随孕周变化进一步排查结构畸形。（5）评估母体状态：血流动力学改变、子宫颈长度缩短等。

2.3.2    术后超声检查及诊断要点    （1）监测双胎儿生长发育：术后24h、1周及此后每2周进行定期监测。（2）母胎血流监护。（3）评估术后主要器官及结构的发育情况：心、脑、肾，肺、胎膜等。明确术后胎儿心脏结构异常、胎儿心脏收缩和舒张功能状态的改变；明确颅内出血、脑白质软化等颅内结构异常的有无及严重程度；明确术后胎儿肺、肝、肾脏的发育情况；监测继发性的羊膜束带的出现等。（4）评估预后：根据母胎血流监护等评估预后，根据具体情况增加检查次数，动态随访术后妊娠结局。

参考文献滑动预览

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