第 60 讲 少阴寒化证预后、少阴热化证、太 少两化证
少阴寒化证的预后。287条。“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自愈”。这个少阴病是真阳衰微的少阴病呢，还是寒盛伤阳的少阴病？真阳衰微的少阴病应当是脉微细，但欲寐，现在脉紧，和我们前面所学的脉阴阳俱紧的那个少阴病不是一样的吗？所以这是寒盛伤阳，以邪气盛为主。以邪气盛为主的这种少阴病，它就可能自愈。真阳衰微的少阴病是不能够自愈的。所以“至七八日，自下利”，这个“自下利”是怎么回事呢？这不是真阳虚衰，火不暖土，而是肾阳恢复以后驱除体内的寒浊邪气外出的表现。“脉暴微”，脉由紧（这是邪气盛）突然转得不紧了。这个“微”是和“紧”相对的。突然转得不紧了，这提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出体外的表现。脉由紧突然转得不紧了，转得弱了，这正是“小则平”，《黄帝内经》所说的“大则病进”，脉大病就有发展，“小则平”，脉由大而变小，这是邪气退的表现。“手足反温”，那是寒邪退，阳气得以伸张，所以手足就转暖了。“脉紧反去”这不正是提示了邪气退吗？“为欲解也，虽烦”，正邪相争有一点烦，但是这个“下利必自愈”，你把寒湿邪气驱除出体外了，这个下利自个儿就好了，阳气也得以伸张就完全恢复了。这是少阴寒化的一种自愈证。这个证候它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。我们在太阴病篇中学过一条，说“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。还记得吗？那是寒湿腐浊气阻滞于太阴，当太阴阳气恢复以后，驱逐邪气外出，表现了下利自愈，通过大便排出体外，然后这种下利必自止。而少阴病篇的第287条，是寒浊在少阴，在体内，那么这种病通过什么途径把邪气排出体外，也通过下利的方式。所以太阳病自愈是自汗、自衄、战汗，使邪从外解。三阴病属于里证，它要自愈的话，它不能通过汗解，它通过自利。287条我们就讲这么多。之所以可以自愈，它不是真阳衰微的少阴寒化证，它是寒盛伤阳的少阴寒化证。288条：“少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治”。这一条我们应当这么读：“少阴病，下利，恶寒而踡卧”，这是个寒盛的表现。“若利自止，手足温”，这是阳气恢复的表现，当然这个病是可以治疗的。因为阳气没有衰竭，还有恢复的苗头。而下利自止了，这是寒邪已经排出体外的表现。289 条：“少阴病，恶寒而踡卧”，这是寒邪盛的表现。“时自烦”，一阵一阵的感到烦热。“欲去衣被者”，这是阳气恢复的表现。所以能够有这种情况，它也是个寒盛伤阳。寒盛伤阳，所以他躺在被窝里，“恶寒而踡卧”，等阳气恢复了，一阵一阵有烦热，“欲去衣被”这种情况预后比较好。以上这三条，应当说都是寒盛伤阳，病证的矛盾主要方面在于寒邪盛。下面讲的阳不回不治证都是以真阳衰微为主。295条：“少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治”，一派阴寒内盛的表现，而没有阳气恢复的征兆。所以把它叫做纯阴无阳的危候。张仲景看到这种情况，他就说没有办法了，他就走了，不予开方了。那我们今天不是这样子啊，在今天急诊室要全力的中西医结合抢救。如不去抢救的话，那病人的家属会按照医师法去告你的状。296条：“少阴病，吐、利、躁烦，四逆者，死”，这一条原文，这个“吐，利”是肾阳虚衰，火不暖土所造成的，这里是“躁烦”，“上阴病，吐、利、躁烦”，就是我们以前多次所说过的阴盛则躁，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候肢体出现的躁扰不宁，甚至正气衰亡之前那种撮空理线，循衣摸床，这种躁动是不自知的。再加上四肢 逆冷，上过肘而下过膝，一派阴寒内盛，阳不盛阴的表现，当然预后不良。296条要特别注意和我们上节课所学的，吴茱萸汤适应证相区别。吴茱萸汤适应证那条原文是说：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，你看都有吐、利，都有四肢厥冷，都有烦躁，不过296条讲的是躁烦，所以呢你要注意鉴别。我们题 库里有一道题，是 K 型题，它说吴 茱萸汤的适应证是什么 ？底下列了4条，一个是食谷欲呕，属阳明也；一个是干呕，吐涎沫，头痛者；一个是少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者；一个是少阴病，吐利，躁烦，四逆者，列了这4条。那么第3条和第4条，你一定要特别区分开。因为一个是吴茱萸汤的适应证，一个是少阴阳不盛阴的死证。所以我们才说吴茱萸汤证是个少阴病的类似证。297条：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”，这个“下利” 指的是阴竭于下，没有东西可拉了，所以它下利止。“头眩”是阳脱于上，为什么头晕呢？虚阳上脱，一阵一阵头晕，所以时时自冒。“冒”字以前我们讲过，《说文解字》说，冒，蒙而前也。就是把脑袋，把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，走上一会儿你就头晕了，所以 “冒”字可以引申为头晕。“冒”字也可以引申为遮盖，像我们太阳病篇所说的“发汗后，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者”，那个“冒”字就是遮盖，两个手交叉，按护在心前区。而我们现在这里讲的“时时自冒”，这个“冒”字就是指的头晕目眩。那头晕目眩，这里是虚阳上越，阳脱于上的表现，所以297条所描述的这个证候，使阴竭于下，阳脱于上，阴阳离决，当然预后极差。仲景说“死”。298条：“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死”， 这一条显然是正不胜邪，阳绝神亡，“不烦而躁”嘛，肢体躁动不宁，我们刚才说过了，正不胜邪 ，阳绝神亡。阳气也绝了，人的精神、神气也亡了，所以预后不良。299条：“少阴病，六七日，息高者，死。”“息”就是呼吸，“高” 就是表浅，呼吸表浅，这部正是肾气虚于下，肺气脱于上的表现吗？是一个呼吸功能衰竭的表现。中医认为肺是主吸气的，肾是主纳气的。我们一个正常的人都应当有良好的腹式呼吸，有良好的腹式呼吸这叫能够纳气归根，它的呼吸是有一定深度的，这叫纳气归根。而当呼吸功能衰竭的时候，它就呼吸表浅，气不归根，中医把它叫做肾气绝于下。不能够纳气，肾气绝于下，气不归根 ，呼吸表浅，那就是肺气脱于上，所以这是预后不良的。第300条：“少阴病，脉微”，这是阳虚，“细”，这是阴虚，“沉”主病在里，当然“沉”也主阳虚，所以阴阳两虚，这是真阳衰微，阴阳两虚。“但欲卧”和那个“但欲寐”差不多，阴精阳气虚衰，精神失养，意识朦胧，意识淡漠。“汗出”是阳不摄阴，“不烦，自欲吐”，这个“不烦” 是真阳衰微，无力和阴相争，不争则静嘛，就像我们在61条所说的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，这个“不烦”实际上就是不躁，夜而安静的那个不躁。“自欲吐”是阴邪上逆的一种表现。“至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”，又过了几天以后出现了虚寒的下利，这个烦躁实际上就是躁烦，又出现了“烦躁不得卧寐”，这正是正不胜邪，病人临终前的一种表现。上述这6条，后世医家把它叫做少阴六死证。我们北京市主治医生的晋升考试，不知道哪个老前辈出的题，说少阴六死证是什么，结果没有一个大夫能回答。你想想我们大夫学《伤寒论》的时候，主要是学它的理、法、方、药，谁去背它的少阴六死证啊。更何况我们今天判断预后，常常是全面考虑，总体把握，中西医结合来诊断，所以对少阴六死证来说，今天在临床上的意义和价值就不是太大。更何况仲景所说的死证，有时候我们今天采取中西医结合的方法来治疗，病人也不一定会死亡，所以这些东西，我们供大家参考就是了，不作为重点要求大家学习的对象。少阴寒化证的主要内容和少阴寒化证的预后，我们就谈完了。
少阴脏证有两大类证候，寒化证谈完了我们就该谈热化证。形成少阴热化证的原因，我们已经说过多次，那就是当病人素体少阴阴虚而阳盛的时候，外邪从阳化热，这就容易出现少阴的热化证。
少阴热化证的第一个证候，303条，黄连阿胶汤证，看原文：“少阴 病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，这个证候， 它的主证只有一个：“心中烦，不得卧”，这主要是阴虚火旺，心肾不交， 他之所以说 “少阴病，得之二三日以上”，是他所看的这个病人得了少阴 病两三天以后就出现了精神神志症状。《伤寒论》中许多条文都写了日期，后世医家在研究这些时间的时候，有的人就说不大好理解，就说这些时间都是约略之词，你不要去拘泥它，这个想法是好的。但是张仲景他所写的这个时间就像我们今天写病历一样，你比方来一个急性膀胱炎的病人或者急性大叶性肺炎的病人，我们就举大叶性肺炎的病人吧，那你在写病历的时候，你第一句话就会写，高热，咳喘三天，这是主诉；那么第二句就写，三天前这个病人偶感风寒，然后恶寒发热，随后咳喘，然后持续发热，用过什么样的方法，效果不好，然后来住院治疗。如果两千年以后，别人看到你这个病历，也许两千年以后你就成了亚圣了，医中亚圣了。看到你这个病历说，唉，他写的这个两三天，这个发热咳喘三天你不要拘泥它，临床不一定是那么回事，你生气不生气啊。所以张仲景所记录的这个时间，人家就是客观的病人，就是个病程的记录，所以我们不要往这个上面说，只是个约略之词。他干嘛说约略之词呢？他这个病人就是这样。我说这段话，我想大家听明白这个意思了。所以 《伤寒论》中许多这个日期和时间是张仲景观察病人的实际病程。我们在讲少阴概论的时候，曾经提到过一段话，说少阴经的一个分支和心相连，这就沟通了心和肾的相 交的关系。在生理情况下心阳下交于肾，我们也把它叫做心火下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。肾水就是肾阴，上奉于心。助心阴以制约心火，使心火不亢，这就叫心肾相交，水火既济，在生理上是一种什么样的表现呢？那就是人的觉醒和睡眠交替发生，兴奋和抑制有规律地交替发生，觉醒的时候精神振作，注意力集中，精力充沛。睡眠的时候，睡眠香甜，能够得到充分的休息，一个这样的人，就是心肾相交的，就是水火既济的。而我们303条讲的是一个病例的状态，他是肾阴虚于下，心火亢于上，阳入于阴谓之寐。该睡觉的时候，该阳入于阴的时候，由于阴虚不能敛阳，由于阳亢不入于阴，这个时候，该睡觉的时候他就睡不着觉。不仅睡不着觉，他还越睡不着越烦，越烦越睡不着。为什么呢？他睡不着觉，他还不是说安静地躺在那眯着眼睛躺着，他一听和他一个床睡的人在打呼噜，狠狠拧他一下，我让你睡，你的呼噜吵得我睡不着。实际上不是人家吵他，而是他自己，他就心烦，越烦越睡不着，越睡不着越烦，所以就辗转反侧，坐卧不宁。 因此仲景才说：“心中烦，不得卧”，不是说不得眠，不得寐，而是不得卧。典型的阴虚火旺，心肾不交的表现，治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤有滋阴清火，泻南补北的作用。泻南补北是什么意思呢？南 代表火，北代表水，为什么南可以代表火北可以代表水啊？我以前讲五行的时候曾经说过，当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏天，这个时候火气当令；当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是冬天，这个时候水气当令，所以南和北就代表火和水。当我们看到泻南补北的 时候，你就会知道这是泻心火滋肾阴，黄连阿胶汤这个方子，黄连和黄芩这是 清心火的，鸡子黄是养心阴、养心血的，阿胶是滋肾阴、滋肾水的。鸡子黄和阿胶都是血肉有情之品，因为阿胶是驴皮熬制的，而鸡子黄是老母鸡下的蛋，那当然是血肉有情之品。它们都是动物药，以有情补有情，比那些草木的沙参、玉竹、麦冬这一些草木滋阴、生津的药效果直接、效果迅速。芍药在这里头干什么用？芍药是养阴的酸味的药，它和鸡子黄这个甘味的药相配，酸甘化阴，可以更好的养心阴、养心血。芍药和阿胶这样的甘味药相配，可以养肾阴，更好地养肾中的津液，这样就构成了一个泻南补北、滋阴泻火的一张方子。“上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽”，烊是什么意思啊？把胶状的药物在热药液中溶解的过程。阿胶、鹿角胶、龟板胶都属于这种服用的方法。烊，把胶状的药物或者胶质的药物在热药液中溶解的过程，就叫烊。你买了这个阿胶在面板上给它砸碎了，放在热药液中很容易溶解，这是上等的，你不要拿大块的，砸碎了放在热药液里面，如果化不掉的，你在火上蒸一蒸，如果还像那个胶一样，能够拿筷子挑起来还化不掉，那是假的，或者说是劣质的。“小冷”把阿胶化了之后，稍稍凉一点。“内鸡子黄”， 再把鸡子黄放进去，这里所用的鸡子黄是生的新鲜的鸡蛋的蛋黄。所以把蛋黄放进去之后，“搅令相得”，这么一搅，大家琢磨琢磨，这个药液把阿胶溶解以后，还要稍微凉一凉再放生蛋黄，这个蛋黄它并不能够熟，所以蛋黄处于一个半生不熟的状态，药液就处于一个混悬状态。不是说再加热把蛋黄都蒸熟了，不是这样的。“温服七合，日三服”，所以黄连阿胶汤的服药方法就是比较特殊一些，也比较繁琐一些。这个黄连阿胶汤在什么情况下用？慢性的神经衰弱用它没有效。你说他十年、二十年，每天晚上睡不好觉，或者是入睡困难，或者是早醒，用上效果并不好。如果这个神经衰弱的病人，得了一次感冒，感冒以后他失眠更加厉害了，而且心烦，烦得厉害，那你用它就有效。我在冶金医院出门诊，有一个他们的医生的宿舍楼，宿舍里头有一个过去好像是一个艺术家的老太太，她到门诊找我看病，说“郝大夫呀，我已经有20多年的神经衰弱的历史了，可我过去呢，虽然睡不着，也不至于这么烦，这次得了一次感冒发烧之后，我实在是烦得睡不着觉。”我知道神经衰弱这种证候是很难治的，别看它不是什么大病，你要想用中药让她睡得很好，这不容易的。我说：“大妈，我就给您试一试吧。您舌也光红无苔，您脉也细数，我觉得是阴虚火旺，您不要怕药麻烦。”就是黄连阿胶汤的原方，吃了一个礼拜，老太太特别高兴，再来找我的时候带来好几个病人。她说：“郝大夫，这次不是我看病，我把我们这些神经衰弱的老姐妹，都给你带来了。”我说：“大妈啊，您这个情况是很特殊，您过去有神经衰弱，就是因为得了一次发烧之后，引发了阴虚火旺，心肾不交的证候，用黄连阿胶汤有效，可是对这些神经衰弱，我真是说用黄连阿胶汤没有效。”那个老太太说“我过去那么多年都睡不好觉，经常用安定，吃了你这个药以后，吃到第四天就睡得特别好，安定我都不要了，所以我想你治这个病很好”。当然对于那几个人来说，我也用黄连阿胶汤，后来反馈我的消息说是有的有一点效，有的一点效果都没有。所以黄连阿胶汤怎么用，我们就是对于感冒以后发烧性的疾病以后出现的阴虚火旺、心肾不交的证候，这个时候的心烦不得卧我们可以用。黄连阿胶汤的适应证有心中烦，不得卧。栀子豉汤的适应证有虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼。这两个证候，我们在临床上应当注意区别。栀子豉汤的适应证只有火，它是热郁胸膈，郁热扰心，它只有火没有阴虚。而黄连阿胶汤的适应证，它是阴虚火旺，既有火，又有阴虚。这是不同的。
少阴化热的第二个方证是阴虚水热互结证，第319条的猪苓汤证。猪苓汤的适应证我们在阳明病篇第223条学过，现在少阴病篇的第319 条又要学。这个证候它的成因可以有两个：一个是阳明经热误下伤阴，热与水结，这是在阳明病篇第223条学到的。猪苓汤适应证的成因第二个就是少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，然后水热互结。所以不管是病来自于阳明还是来自于少阴，最终的结果都导致了阴虚水热互结这样一个病机，它的主证和病机首先是小便不利，这种小便不利是由于水热互结、气化不利所造成的，所以它的临床特征是尿道涩痛，小便短赤，甚至可以有典型的尿频、尿急、尿痛这样泌尿道的刺激症状。当然中医的书上没有这么说，它就是小便短赤，尿道涩痛，中医的话是这么来讲的。第二个主证是渴欲饮水。这是由于水热互结，津液不化， 同时又有阴伤，津液的缺乏，又有阴伤津乏。我这没有说津亏，津液的缺乏，所以有渴欲饮水的临床表现。第三个症状是心烦不得眠。这正是阴虚火旺，心肾不交所造成的，应当说猪苓汤适应证的三大主证，小便不利、渴欲饮水、心烦不得眠，这是它的三大主证。除此之外还可以见到一些或见证。因为它是一个水证，水热互结，那么水邪逆流横溢，无处不到。水邪犯肺可以出现咳，咳嗽是水邪犯肺所造成的。可以出现吐利，这是由于水邪浸渍胃肠所造成的。这些症状我们就把它看成是或见证。我们过去所学过的这些涉及到水、饮的这种证候的时候，你看小青龙汤适应证，它是水饮犯肺，出现了咳喘，而水邪是变动不居的，所以它可以或渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹满。你看我们在学真武汤适应证的时候，阳虚水泛，水邪逆流横溢，无处不到，它可以有咳嗽、有吐利、肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利。而猪苓汤的适应证呢，它也是水，这个水是水热邪气，它可以逆流横溢，犯肺就出现咳，犯肠胃就可以出现吐利。除此之外我们在阳明病篇还提到了它可以有脉浮、发热这样的临床特征，这是阳明篇里提到的而不是在少阴病篇提到的。这个脉浮是主热的，提示了热邪偏盛。而少因病篇319 条说：“少阴病，下利六七日”这个下利就是水邪浸渍胃肠所造成的。“咳而呕渴”， 这个咳嗽就是水邪犯肺，呕吐就是水邪犯胃，渴就是水热互结，气化失司，津液不能输布。“心烦不得眠”是阴虚火旺，心肾不交，这是猪苓汤适应证的主证之一。 那么治疗用猪苓汤滋阴、利水、清热，这个方子我们在阳明病篇已经提到过。我们学完猪苓汤以后，我们就要注意猪苓汤的适应证和五苓散的适应证和真武汤的适应证相鉴别。这个鉴别呢，我们在前面讲真武汤的适应证的时候已经提到过了。猪苓汤我们今天经常用于治疗泌尿系统的感 染，当然尤其是慢性的泌尿系统的感染比较常用。如果尿的化验红血球多甚至是肉眼血尿，我们加凉血止血的药，像白茅根，用30克到50克都可以，像仙鹤草，像三七粉，这是以尿的化验红血球为主的。尿的化验以脓球为主的，我们常常加一些蒲公英、紫花地丁。蒲公英这个药很好，你比方说，我们用它治疗泌尿系统的这种感染，用上30克，用上50克，量比较大，它对于胃没有什么伤害。有些其他的苦寒药，下面的感染没有治好，吃完了，胃痛上了，蒲公英呢没有这个副作用。有一次我到一个农村去，有一个人，农村的人，他有很严重的胃病，胃溃疡， 胃痛，我给他开上普通的治胃溃疡的中药和西药呢，他又没有钱买药， 他说：“郝大夫，你能不能给我提供一种方法，不花钱就可以治我的病。” 他有胃痛，他媳妇有胃痛，他孩子有胃痛，这一家子我估计都是那个幽 门螺杆菌感染所造成的。我说：“你这样吧，你看现在已经是春天了，地里的蒲公英都长出来了，你去挖这个蒲公英，开水焯完了，你愿意喝这个水，这个水比较苦，你就喝，不愿意喝这个水的话，把那个菜，焯完了这个，焯熟了的东西，你放上各种佐料，什么蒜末、姜葱末，加上醋、糖、盐，你就拌这个菜来吃。”好，他挺听话，不花钱啊，自己采啊，他采来了，头一顿饭，没想到让他的女儿给他抢吃了，那说明他女儿她也胃痛，她也需要这种东西。他女儿比较小啊，他们有个什么习惯呢？这个家长喂孩子吃饭的时候，用自己嚼完的东西喂孩子，我说你这孩子能不胃痛吗？后来他就天天去采这个蒲公英，结果半年之后，他们全家的胃全好了。所以蒲公英治疗幽门螺杆菌的这种感染，我觉得是一个很好的方法。当然他采的是新鲜的，我们药房的那个东西到底有多少疗效，我就说不好了。所以猪苓汤经常用于治疗慢性泌尿系统的感染，如果是脓球多的，我们就加清热解毒药，像蒲公英，像紫花地丁等等。少阴脏证中的寒化证和热化证我们就谈完了。
少阴病的兼变证。第一个是太少两感。301条、原文302条，这两条讲的都是太少两感。什么叫太少两感？就是太阳和少阴同时感寒而发病。301条说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”这里的少阴病的表现是什么啊？就是脉沉，这是里阳虚无力鼓动气血，所以脉表现了一种沉象。这是阳虚最轻的表现。少阴病不应当出现发热，尤其是少阴病刚开始得的时候。当然少阴病发展到最后出现阴盛格阳的时候，它可以有身热反不恶寒，但是少阴病是始得之，出现发热就是反常现象。所以他说“反发热”，这个发热既然不属于少阴病，那么它属于什么呢？它属于太阳表证。所以这里他所提供的症状，太阳表证有发热，少阴里阳虚有脉沉，它并没有手足厥冷、畏寒踡卧、下利清谷、但欲寐。这个时候就属于我们在讲表里同病的时候，表里证病机关系密切，而里证非大实大虚证，这个时候可以表里同治。表里同治用什么方子呢？麻黄细辛附子汤，温经发汗。这个方子在药物组成上非常精炼，用麻黄一味解太阳表寒，用附子一味温少阴里阳，加上细辛，细辛辛温，散少阴寒，止痛开窍，镇咳祛痰。所以细辛这个药既可以散少阴里寒，也可以解太阳表寒，所以它是温经发汗的，很有典型性的一张方子。这张方子对于流感的过程中表现了脉沉，有少阴阳虚的苗头，就用这个方子。我们现在在临床上，有人用它来治疗低血压，其实在书上没有低血压这个病，你看西医的《内科学》里，只有高血压这个病，没有低血压，我们在临床上见到有一些病人血压偏低，但是他没有任何自觉症状，你不要把它当成一个病来对待，只有他血压偏低，一动就乏力，一动就头晕，这个时候出现症状了，那你可以来治疗。这种情况常常是肾阳不足的一种表现，麻黄量不要太多，附子是可以多用的。麻黄细辛附子汤用于治疗低血压，麻黄细辛附子汤在我们阜外医院的中医科，就用它来治疗病窦综合证。我好像上次在讲细辛这个药的时候提到过冠心病窦房结那个区域供血差，窦房结的功能差，因此心动过缓，50次、40 次、30次，要装起搏器。可是这个病人如果有一些其它的病证，比方说严重的糖尿病，你装起搏器就担心他这个手术过程中的伤口不能愈合，这个时候怎么办？先保守治疗，可以用麻黄细辛附子汤。当然上次我也说过，要治疗这种病的话，细辛用量太少是不行的，你说我用3克作汤剂疗效比较差，我也说过，细辛这个药有黄樟醚，黄樟醚又是公认的一种致癌物质，所以你必须用细辛的话，也不要特别长期的给他用。所以把握要放开用，又不可长期用。接着，看302条：“少阴病，得之二三日”，这里所说的少阴病就是30条的那个太少两感，有脉沉，又有太阳表证的发热，两三天以后这个病没有好，这个时候仲景就不敢再用麻黄细辛附子汤了，而用麻黄附子甘草汤微发汗。把细辛去掉，怕它辛温燥烈，容易动阳，容易伤阴。“以二三日无证”，“无证”这个话是不通的，通过校勘，“无证”应当是什么呢？在《金匮玉函经》《伤寒论》的别本和成无己的《注解伤寒论》中都作“无里证”。成无己的《注解伤寒论》他依据的是宋版《伤寒 论》，在宋版《伤寒论》的基础上给他做了注解，那么既然成无己的《注 解伤寒论》是依据的是宋版《伤寒论》的话，所以这个“无证”两个字，我们怀疑是赵开美翻刻宋版《伤寒论》的时候，把这个“里”字给丢了，根据呢，就是这么个根据。你看成无己的《注解伤寒论》它有“无里证” 嘛，他们用的都是一个本子嘛。赵开美所刻的翻刻宋版《伤寒论》怎么没有这个“里”字啊，所以是怀疑他给丢了。“以二三日无里证”，“无里证”时指的什么啊？是指的那个下利清谷、四肢厥逆，那些少阴阳虚的重证，所以也就是说太少两感过了两三天，如果还没有出现下利清谷、四肢厥逆的话，还可以表里同治，还可以温经发汗，用什么？用麻黄附子甘草汤，把细辛去掉，加一味甘草，使药物作用更加温和，可见仲景对于虚人外感在治疗上是多么小心翼翼，怕伤正气。第 301条的这个释义的第二自然段。本条与92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤”，这个原文我们在太阳病篇学过。“病发热头痛”是太阳表证，“脉反沉”对于太阳表证来说不应当见到沉脉，所以见到沉脉就是反常现象，这提示了现有里阳虚。“若不差”为什么在这儿莫名其妙的加个“若”呢？这前面省略了一段话，如果用了麻黄细辛附子汤，或者麻黄附子甘草汤来温经发汗还不好的话，所以 “若”字前面省略了这么一句话。这个时候虽然症状上仍然是发热、脉沉这个症状，但是你就不要再用这两张方子了。“若不差”，不要再用这两个方子了。尽管有明显的身体疼痛这样的表证，也应当先治里，用四逆汤。这样的话对太少两感，我们就可以下这样的结论了。太少两感是太 阳和少阴同时感受寒邪而发病，它的临床表现可以有发热、头痛，但是 脉是沉的，就这么两组症状，绝没有四肢厥逆、下利清谷。它发病的第 一天、发病的第二天用麻黄细辛附子汤治疗，如果没有好，到第三天， 用麻黄附子甘草汤治疗，如果还没有好，这两个方子都不能用，直接用四逆汤来治疗。如果少阴里阳虚已经出现了手足厥冷，出现了下利清谷， 那么麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤根本就不要考虑，直接用四逆汤 先救其里。这就是太少两感的治疗步骤。太少两感证在临床上，多见于 年高体弱的老年人，对于这些人的疾病，上次我曾经说过，欧洲西方白 种人，每年得流感，许多年高体弱的老年人，常常因为流感而死亡，其 中很有一部分人就是太少两感。如果我们能够及时用温经发汗的方法， 或者先温里阳的方法，那么很可能他们的死亡率会降低。所以欧洲有的 国家已经非常重视这几个方子在抗流感方面的应用。少阴病的寒化证、 热化证我们谈完了，少阴兼证中的太少两感证我们也谈完了，
第 61讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1）
关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临床证候有太阳病的发热，头疼，身疼，有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一个界限，就是这个少阴病仅仅是脉沉，如果这个少阴病出现了“下利清谷，完谷不化，四肢厥冷，脉微细”的话，那我们不能够按照太少两感温经发汗的方法来治疗，那就必须先用四逆汤来回阳救逆，等里阳恢复以后，如果表邪还没有解除的话，那就再解表。所以对于太少两感这个证候，里阳虚的程度应当是 很轻很轻，只有脉沉，这个时候可以用温经发汗的方法。《伤寒论》提供了两个方子，如果是太少两感的初期，那就用麻黄细辛附子汤温经发汗，表里同治。如果两三天以后，这个症状还是持续存在，那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗，把细辛去掉，加上甘草，使药物作用更加温和。 如果用上这两个方子，这个病还是没好，这个时候尽管里虚寒的证候还没有进一步加重，但是那就不要再用温经发汗的方法了，那就直接用四逆汤，先温里，后解表。因此，仲景在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的，这是关于太少两感的复习。少阴兼证的第二组证候是“少阴急下三证”。一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是寒化 和热化两大类么？寒化证可以有“真阳衰微”，临床表现“畏寒蜷卧，四肢 厥冷，冷汗自出，下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，脉微欲绝”，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下。 少阴热化证，“阴虚火旺”，心肾不交的心烦不得卧，能下么？也绝对不能下；少阴热化证中的阴虚水热互结的“猪苓汤证”能下么？也不能下。 所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家一直争议不休，到现在仍然是在争论的一个问题。320条，“少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。” 既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理，那这个少阴病， 我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”。 来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，我们是给他补液呢？还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢？从病史上看，这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子有“阳 明腑实”的特征，“因阳明燥热内盛，下伤真阴所致”。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。“因阳明燥热内盛，下伤真阴”造成的这种少阴病。那么这种少阴病，我们是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲景当然采 取的是“急下阳明以救少阴”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津液的继续耗竭。从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既 釜底抽薪，也要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果最快。所以今天我们在临床上，很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有很好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的“燥热内盛，下伤肝肾之阴”的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天“少 阴急下证”比较少见的原因。那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾经说过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。我不是举过例子么，我上次曾经说过的肝移植的那位，做了肝移植以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应能力了，痛觉下降了，机体反应不上来了，所以对一个“少阴亡阴失水证”，为什么没有“绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语”这些阳明燥热内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？因为这种病人在这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的症状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下，只有“急下阳明来救少阴”。“阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病，我的理解。从邪气的角度来讲这是阳明病，“阳明急下”是因为看到了阳明病有下伤肝肾之阴的危险，所以要“急下阳明来救少阴”。之所以把它叫做阳明病是从正气的角度来讲，“亡阴失水”这是少阴病。但是治疗这种“亡阴失水”的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的燥热，所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个阶段，或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来说是少阴病。这是320条。321条我们待会儿再说，现在我们谈322条，“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”这仍然指的是“少阴亡阴失水” 的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了“少阴亡阴失水” 的证候之外，还有“腹胀满，腑气不畅”的表现，还有不大便这种“阳明腑实”的特征，所以“急下阳明以救少阴”。322条和320条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之阴。只有321 条讲起来比较困难。“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。他说：“少阴病，自利清水”，这个清字我们已经解释过多次了，厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，“自利清水”就是自发的下利，清就是便、排。排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉的这个水。 它的颜色怎么样？“色纯青”。青色是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色，所以有人说，这是“黑水泻”。 如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是，要是黑水泻，要是上消化道出血，你还敢用大承气汤么？所以这个青应当是青绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊？胆道疾病，有胆道梗阻的时候，发着高烧，底下一个症状，“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位，“心下”就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人在右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性，但是当病人疼起来的时候，它不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以“心下必痛” 不应当是“阳明病”的病位，而应当是“胆腑热实证”。“胆腑热实证”的问题，我过去谈过，因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴真阴，所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”，而把它看成是“急下胆腑实热以救少阴”，呵呵，这个从来没有有人说过啊，我这里给大家说，就是我是结合临床来的。我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎（西医诊断）的病人，用过一次大承气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他白色的 内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退，心下还是疼痛，为什么？暂时通了 一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通，症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？那么，这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊？当然还是用大柴胡汤好！所以在“可下病脉证辨治篇”这条就是说：“可下之”，或者说“急下之”，“宜大承气汤或大柴胡汤”。这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现，在治疗上，用大柴胡汤。这样的话，导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝 肾之阴”，一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”，这两种情况都有。按理说，我遇到这样的临床观察，这个病人确实拉的是青绿色的水，把白色的内裤都给染成黄绿色，好像就可以定论了吧？又有一次我到外地，在我哥哥的门口乘凉，然后有一个中年妇女，她一看见我就说：“你回来了？”。我说：“您是哪位？”她说：“你不认识我？我是这个县的副县长。 ”我说：“哎呀，不好意思，您干嘛？”她说：“我找你哥哥商量给我女儿转院的事情（我哥就是那个医院的院长），我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧，肚子疼，大便有脓血，内科看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做了手术一个星期，然后输液，大量的抗菌素，现在不输液了，又烧了， 还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外科也看完了，烧就是不退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京？”她突然想到我是学医的，她说：“你来了，那你去给孩子看看去。” 我一听是当地的父母官，那我就跟着他走吧。 病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头，我就觉得好像有一股生屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便，盆还没有拿走，后来我又不好意思四处找，等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻，孩子一跟我说话，口臭喷人。看护她的是她的妹妹，她说：“我姐姐一到了下午就说胡话，吓得我都不敢陪着她”，然后给我学了两段她的胡话，真是令人毛骨悚然，说：“你瞧，窗户上下来个人，哎呀，她辫子在地上拖着。” 就像瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是“独语如见鬼状么”。她妹妹吓得直往门后头缩，它手老在衣服里摸着，肚子难受，那我自然要做检查了。我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一点儿压痛，我说：“你想大便么”，她说：“老想大便，就是没有大便。” 这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的，我说：“这是尿出来的还是大便出来的？”她说：“肛门老流这种东西，这种水。”我作为一个医生，因为看到书上所描述的“下利清水、色纯青”，这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我就轻轻的靠近一点儿，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点儿并没有什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面流出来的东西倒没有多少气味。看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征，我想这是不是古人说的：“热结旁流”？是不是属于“下利清水、色纯青”？我怕她因为有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛，我说：“你把一个妇科医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿。” 马上妇科医生就来了，查完了告诉我，“郝大夫，没有问题，肛周没有脓肿，都非常好”，那我这就明白了，我用什么？调胃承气汤加公英、地丁，因为她热盛啊。公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：您去找几个人，到地里（因为那个地方是一个县城）采点蒲公英，采一点儿紫花地丁，那个地方盛产药材，当地的人们都知道。小筐给采回来一筐，我说：“这个方子，你把这个药抓上两大把煮，煮完了就喝。”这是上午的事。然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年前的事情，因为那个时候我听有的人讲课，说大承气汤的适应证大便是屎球，小承气汤的适应证大便是硬条，调胃承气汤的适应证就是没有大便，所以我想看看到底拉出来的是什么，另外排出大便以后我也想让它化验化验。我跟她妈妈说：“等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了，排出的大便你都留着，我要做化验。”到了下午3、4点钟，我正睡的舒服的时候，咚咚敲门，我一看是她，她说：“郝医生，拉了，东西都还给你留着呢。”你说这个副县长就是这么泼辣，当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着去吧，哎呀，我一看，那半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪便，当天下午，就4、5点钟吧，体温就降到36度左右，这个孩子眼睛也不睁，她说：“郝大夫，烧是不 烧了，胡话也不说了，你看看这个小红（女儿叫小红），这是不是又发生了什么变化呀，怎么一点儿精神也没有啊？” 然后她就喊她闺女，“小红，睁开眼睛看看妈妈，给妈妈说句话”，又和我商量，“郝大夫，咱们是不是转院啊，你看怎么成这个样子了。”我说，“你不要动她，大邪已去，正气未复，”她说：“正气没有恢复，我给她用点什么补的，我家既有元鱼，又有乌鸡，”我说：“你现在什么东西都不可以给她吃，你现在只许给她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四次，一次也不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西都不吃。”为什么我这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有感染，有局部感染性的病灶，所以我想这种情况为什么出现大便老流水，那就是“毒热内盛，逼迫津液下泄”的一种表现。我不是上次在《阳明病篇》讲过吗，“毒热内盛，逼迫津液外越”，可以表现为“多汗”；“毒热内盛，逼迫津液下泄”，可以表现为“下利清水色纯青”；“毒热内盛，逼迫津液偏渗”，就表现为“小便数多”。我看完这个病，这个孩子自从这次一泻下，她就不再烧了，吃了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提着两盒点心， 说“叔叔，我是小红，我躺在床上，你可能没有认清我，我可认清您了” 我说：“你怎么样啊？”她说：“我这几天您让我吃粥，我吃到什么时候啊，我现在是食欲特别好，光想吃其他的东西，可是你就让我吃三天粥， 我想我现在能吃其他的东西了。”我说：“那你回去吧，想吃什么就吃什么吧。”这个病就这样好了。通过这样一个病人，给我们一个什么体会啊，对于“下利清水、色纯青”，我们也不能够断然判定她就见于“少阳胆腑实热邪气下迫”，也可能是“阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄”所造成的。 仲景这三条都用大承气汤，从我们今天的医疗水平和角度来看，我们觉得应当攻补兼施，比方说用增液承气，比方说中西医结合，配合西医的输液和纠正水电失调，那疗效可能比单用大承气汤效果好一些。比方说我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些，“调畅气机，兼以清泄里实热”。这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当说，少阴急下三 证，从古到今一直争论不休，我讲的观点不一定正确，只供大家作参考。 下一个证候是少阴阳郁证。第318 条，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。这里的“少阴病，四逆”没有提到“脉微细”，没有提到“下利清谷，畏寒蜷卧，冷汗自出，四肢厥”，也没有提到“但欲寐”，所以他不是“真阳衰微”所造成的四肢厥冷，而是一个“少阴阳气内郁，不能外达四末”，因此表现了手脚发凉，所以我们把它叫做“少阴阳郁证”，而不是把它叫做“少阴阳虚证”。阳气郁在体内，在体内它会有什么变化呢？会有心烦，会有急躁，气有余便是火，阳郁也会化火，所以里边烦，外面凉。有人把它比作灯笼，里边热，有人把它比作暖水瓶，这种情况在我们平常日常生活中，非常多见。我们现在经常在临床上遇到我以前说过的，病人以看病，一摸脉， 脉既沉，又弦又细，你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上，但是你能感觉 到病人的手冷气逼人，（病人）容易焦虑，容易急躁，容易激惹，一点事儿就不能控制自己的情绪，理智不能控制感情，那这肯定是“阳气内郁” 的一种表现，这就是四逆散证，正因为“阳气内郁”，所以就可能出现各种各样的“或见证”。“或咳”，就是咳嗽，这是阳郁气滞以后，气行则血行，气行则水行，气郁以后，水液代谢就会失调，就容易生痰，容易生饮，寒饮犯肺，就可能出现咳嗽。所以气郁怎么造成的咳嗽呢？气郁，水液代谢就容易失调，饮邪就内生，饮邪就犯肺，就容易出现咳嗽。所以在遇到咳嗽的时候，张仲景要加五味子和干姜这两个药，温肺化饮， 敛肺气；“或悸”，心慌心跳，这正是饮气凌心所造成的。所以遇到有心慌心跳的时候，仲景加桂枝来温通心阳。“或小便不利”，这是阳郁气滞， 水道不调的表现，所以要加茯苓来利水，畅达三焦。“或腹中痛”，这是阳郁寒凝，阳气郁，脾气就失去了肾阳的这种协助，就导致了阴寒凝滞 于腹部，阳郁寒凝，筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛，那这个时候仲 景加了炮附子，来温里祛寒，这个腹痛他没有用芍药，因为是阳郁寒凝， 所以他用炮附子来温里祛寒。“或泄利下重”，这个泄利从加五味子和干 姜来看，这个下利应当是寒饮下注，五味子和干姜是治疗寒饮常用的一 对儿药，见到下利，他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下 重，他加薤白，薤白是通阳的，是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滞，而 应当是阳气不能通达，是气郁的表现，阳气不能通达，是气机不畅的表 现。 “或见症状”虽然多，但都不外乎是气郁所造成的，治疗的基本方是四逆散。四逆散的药物组成是：柴胡、芍药、枳实，甘草——枳，甘， 柴，芍，这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散，是在这个方子的 基础上，加减化裁而来的。王清任的少腹逐瘀汤，也是以这个方子为底 方，加了活血化瘀药，现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治疗胸痹，来 治疗冠心病，应用非常广泛。少阴阳郁，为什么用疏肝的药，四逆散是疏肝的祖方，为什么要用疏肝的药？这是因为肝是主疏泄的，全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄的功能，所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以“少阴阳郁”也要疏肝。后世医家把这一条，有的人主张这就是肝气郁结，你把它放到厥阴病篇更合适一些，但是张仲景在《伤寒论》中就把它叫做少阴病，这是治疗“少阴阳郁”的。四逆散确实是一个很好用的方子。在现代社会，人们的压力大，工作紧张，所以经常有肝气郁结的临床表现，从幼儿园的小孩到70、80岁的老人都有精神情志不爽，肝气内郁的这种可能，所以四逆散在临床上用的机会就非常多。有一年我到外地，带着学生实习。当地的医生中有一个老医生，他的病人特别特别的多，我每次出去都是和刘渡舟老师一起，刘渡舟老师就说：“你呀，就穿上白大衣，今天也不要带学生，你看我们北京的来了呢，还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多，你去看看这个老唐大夫有什么绝招。”那个时候我和学生的年龄差不多，我也穿上白大衣当作学生，那个唐大夫也给我们带学生嘛，我就跟同学们在一起看唐大夫去开方，结果我发现他半天要看40个病人当中，有25到30个病人，他开的是同一张方子。这个方子什么药物组成的呢？柴胡、黄芩、陈皮、赤白芍、枳壳、甘草、还有生、熟山楂，我们一般用生山楂就是生山楂，用焦山楂就是用焦山楂，他用生熟山楂，就这么一组药。初诊病人也是这个，复诊病人也是这个，肾病也是这个，肝病也是这个。可是病人复诊的时候，“哎呀，唐大夫，吃了您的这个药真痛快，心里也不烦了，睡觉也睡得好了，也能吃点儿饭了，您再接着看吧，我不再找别人了，我就靠您了。”看的时间长了，我就问唐大夫，我说：“唐大夫，怎么不管什么病您都是这个方啊？”他说：“你说说人得了慢性病的话，你比方说支气管哮喘，一喘喘了20年了，你一开头就用大剂量的治支气管哮喘的药，能给他解决问题么？”我说：“不能。”“你看我们这个地方都穷，你给他开三付药他还拿，你给他开七付药他就不拿，他想这七付药太贵，你要是三付药没有一点效果的话，人家就不来找你看了，所以我开头就拿这个方子开道，所有的慢性病的病人都有心情不愉快的问题，都有食欲不振的问题，你吃完这个方子，心里很痛快，食欲一增加，他就对你建立了一种信任的感觉，以后他就靠着你来看病，等他对你完全有信任感的时候，你再给他发挥治他本身的病，那你吃十付、二十付、三十付、四十付他心里头也能接受。”原来唐大夫是这样的思路。而这个方子你分析分析，是什么组成的呀？小柴胡汤两个主要药，四逆散的三个主要药，再加上陈皮，和生、熟山楂，这就像二陈汤，二陈汤用到陈皮么，那不是疏肝、调胃清胆、畅气、导滞的吗。对这种慢性病的病人，精神不爽，食欲不振，用完他之后，精神爽快，心中痛快，那是，病就好了一半，所以四逆散在临床上应用是非常广泛的。 “四逆散是治疗肝胃（脾）气滞的基本方剂，运用范围极广，慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫证、胆石证、食道痉挛、胃肠神经官能证，肋间神经痛”等等。你看看他的应用范围多广泛，所以我们要学疏肝的方法的话，这个方子是个很好的方子。好了，少阴病的兼证，太少两感，少阴急下，少阴阳郁，我们就谈完了。
下面看热移膀胱证。“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”少阴能够出现热移膀胱，这是寒化证不能够做到的，“少阴寒化证”如果不用药物治疗，尤其是那个阳衰、真阳不足的那种寒化证，不去用温热的药物治疗，他很难自愈。所以这里的少阴病，能够外出膀胱，应当是一个“少阴热化证”。少阴阴虚有热，当少阴的正气恢复的时候，就移热于膀胱，出现了尿血，热在膀胱，热迫血行，出现了尿血。膀胱是一个太阳，大阳，如果热在膀胱的话，他可以见到一身手足尽热，就出现了“阳热证”的表现，这正是“阴病出阳，脏邪还腑”的临床特征。我们在学太阴病篇的时候，曾经谈到：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也”，那是“太阴病”的“脏邪还腑，阴病出阳”。我们现在学的293条，“一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。”这是“少阴病”的“脏邪还腑，阴病出阳”，既然出现了热在膀胱，热迫血妄行的尿血，那我们临床怎么治疗呢，还仍然用治疗“少阴热化证”的那 个猪苓汤，用猪苓汤加凉血止血的药：白茅根、仙鹤草、三七粉就可以 了。 太阳和少阴相表里，所以当我们研究生入学考试也罢，或者我们研究生做小论文，考试的时候做小论文，我们经常问到：试论太阳与少阴相表里。那一定要以《伤寒论》的原文为依据了。要回答这个问题的话，那么首先说：太阳和少阴脏腑相连，肾和膀胱是相连的，经脉相互络属。在生理上，膀胱气化机能是靠肾中阳气的温煦，而肾主水的这种功能，是靠膀胱来实现的；在病理上，太阳和少阴可以同时感受邪气而发病，叫太少两感，那你就可以举上“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”你可以举上“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”这就提示了太少两 感，它可以同时发病；你也可以举上太阳误治或者失治以后邪传少阴的例子，比如说“太阳病下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”等等，干姜附子汤主之，也可以举上“太阳病，发汗不解，其人仍发热，心下悸，头眩 ，身瞤动（听抄者注：瞤 shùn，掣动;颤动。如：瞤动(肌 肉掣 chè 动)），振振欲擗地者，真武汤主之。”这提示了太阳之邪可能内传少阴；那么，少阴之邪可以外出太阳，那你就举293 条的例子，“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。”这样的话，就以《伤寒论》原文为依据，把太阳和少阴之间的在病理上的相互影响 就都谈得很清楚了。如果说前面我们谈到的是少阴病的“气分证”的话，其实少阴病也有“血分证”。看少阴的伤津动血证，284条：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。” 有咳嗽，有下利，这可以是“寒化证”的真武汤证；阳虚水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪侵渍肠道就下利，也可以是“少阴热化证”的猪苓汤证，水热互结，水邪犯肺，水热邪气犯肺就可以出现咳嗽，水热邪气下侵肠道可以有下利。但是这两个证候，无论是“寒化”或“热化”，都不可能出现“谵语”，那么现在为什么出现了谵语了呢？“被火气劫故也”，是被医生误用火疗，强迫发汗所造成的，然后火热入内，伤津化燥，燥热上饶心神，而出现了“谵语”，在这个病程中，它必然出现了小便难，小便难就是没有尿，尿少。这是因为误用火疗，伤津耗液，化源不足，当然尿少。所以仲景解释它的原因，“以强责少阴汗也”，这是因为你用火疗的方法，来强迫这个少阴病来发汗，不管是少阴寒化还是热化，你都不能用汗法，因为他本身阴液不足，你用了汗法强迫发汗，汗血同源，发不出汗来就要伤阴，这是伤津证。下面看动血证：“少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。”这个“但厥”是阳虚，这个“无汗”是阴亏，别的医生看到病人没有汗，而用发汗的方法，本来他津亏，化源不足，就没有汗，这样就必动其血，就容易动血，那么动血的话这个血从什么地方出来呢？“未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。”这个出血呢，从上部来出血，或者是结膜出血，眼结膜出血，或者是口鼻出血，这叫什么证候？这叫“下厥上竭”，阳气虚下，而见到厥冷，阴血脱于上，而见到阴血的枯竭。把这个证候，张仲景把他叫做“下厥上竭”，所以我们学习这一条就知道，对一个少阴病来说，应当禁用发汗，发汗就容易伤津，或者容易动血，上面这一条是伤津，下面这一条是动血，好，这个问题我们就讨论完了。
我们说少阴经脉循喉咙，挟舌本，所以当少阴经有邪气的时候，他就可能出现咽喉疼痛的证候，下面一组咽痛证，我们可以把它看成是少 阴经证。310条，“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。” 这里的“下利”，没有提到“脉微细”，也没有见到“但欲寐”，还没有伴有“手足厥冷”，这就是一个一般的下利。“下利日久，真阴耗伤”，真阴耗伤就会生虚火，虚火上炎，于是乎就出现了咽痛的证候。有一年北京儿童秋季腹泻流行，秋季腹泻对儿童来说，是常发的一种病，有好多小孩儿拉肚子。我那个时候在门诊，一般的中医门诊呢，儿科也看，妇科也看，内科也看，有个老太太抱着孙子就去了，说：“我们这个孩子拉了好长时间了，都拉出火来了。”拉出火来了？我们的同学在旁边说：“拉出火来了？这叫什么话？怎么能拉出火来呢？” 我说：“他这是怎么回事儿啊？他这种下利时间长了，然后就伤阴了，虚火就上炎了，所以他一定是有口腔溃疡，舌上有溃疡。”我说：“你这个孙子是不是有口腔溃疡啊？”她说：“是啊”，“你张开嘴看看。”张开嘴一看，舌面上有溃疡，颊粘膜有溃疡，所以老太太说这就拉出火来了，你看，下利，拉着拉着就伤阴，然后病机就发生了转折，就有了虚火上炎。310条正是讲的这种证候。 所以，“少阴虚火循经上扰”，我们不是说“少阴经的支脉”过胸部嘛，他的一个分支还和心相联系嘛，沟通了心和肾的这种“水火既济，心肾相交”的关系嘛，可是在病理上他们也相互影响，所以少阴浮火循经上扰，出现了胸满、心烦，出现了咽喉疼痛，什么东西都不能太过头。有一年夏天，那还是我两个孩子小的时候，暑假我妻子出差，她一出差呢我做饭就没有什么兴趣，平常我也不做。到了中午了，我们没有什么事，早晨起床很晚，到中午了，我说孩子们，你们是想吃饭呢，还是想吃西瓜？俩孩子小，吃西瓜。好，我切开西瓜，我们都吃得滚溜圆，吃完了之后肚子都饱饱的了，我说，孩子们还想吃饭么？他们说不吃了。我说，那咱们睡觉，午睡，到了晚上了，（天很热）我说你们是吃饭还是吃西瓜，他们说吃西瓜。就这样我们吃了三天西瓜，但对孩子们来说，我也偶尔给他们吃点什么面包啊牛奶啊。结果我这个上腭，我发现了一个奇怪的现象，我上腭一侧特别干燥，这一侧正常，我这么一摸，没感觉，你要知道，当一个粘膜局部没有感觉的时候你要小心点，我马上就到东直门医院去做检查，我们那个口腔科的主任，就是我们现在国家中医药管理局的副局长叫李振吉，他在口腔科，我们是同学了，他一测也是这边没 感觉，他拿棉签擦这边我不知道，擦这边知道，他很紧张，说：“赶快做（那时候没有CT）头颅的照片”，拍完了请耳鼻喉科会诊，报告是：未见骨质破坏。什么情况才能有骨质破坏啊？上颌窦的肿瘤。什么情况出现一侧感觉缺失？肿瘤压迫神经啊。然后我就很紧张的回到学校，碰到一个从外地新调来的老师，说：“你怎么了？这么没精打采。”我告诉她这个症状，她说：“哎呀，我们单位也有这么个情况，三个月以后就死了。”我回到家里看到这两个孩子都这么小，我心里暗暗的盘算，这可怎么办，我不能再给孩子吃西瓜了，我就留下这三个月的时间好好给孩子们做饭吧，我就好好给孩子们做饭。我在想我还有哪些工作没做完。第二天我就去找刘老师，我说：“刘老师，我可能身体有些问题，我一侧感觉缺失。”刘老师给我开了清肝的药，我对中药也不怎么喜欢吃，别看我是学中医讲中医的，回去之后我抓了药了，其实我也没吃，然后我们就吃了这二、三天的饭，我一摸，感觉有了。下楼后我挺高兴，又碰着那个老师，她问我：“您怎么样啊？”我说： “我现在感觉又恢复了。”她说：“这个病就是锯齿状的发展，阶梯样的走。”那我心里一听，哎呀，要真是这样，还是很糟糕，我说，得了，我带着孩子们去看看我妈妈去吧，我就带着孩子们坐火车了上外地去了。上车坐在我旁边的是一个老大爷，拿着一大卷画，看起来是退休以后画画的，我们就聊起来了，他说：“我吃西瓜上火。”我说：“嗯？您再说一遍。”他说：“我不能吃西瓜，我吃西瓜上火，我只要一吃西瓜就长口腔溃疡。”我突然意识到，我不吃西瓜，这感觉好了，正经吃饭了，我再吃西瓜，这儿又没有感觉了。 原来是吃西瓜利尿，利尿就容易伤阴，伤阴就虚火上炎，上腭反而干了，所以我就得到一个结论就是，什么事情都要适可而止。西瓜确实有生津止渴的作用，但它还有个作用就是利尿，利尿的你吃得太多了，利尿就要伤阴，伤阴他就干燥。到现在不是过了3个月，我好像觉得快过了20 年了吧，也没有什么大问题。所以我们这里的虚火上炎是怎么来的，怎么由一个“下利”就转成了“虚火上炎”呢？就是“下利伤阴”，阴伤以后，就有虚火内生，虚火循经上扰，就出现了胸满、心烦。你看仲景是怎么治疗的呢？他用的是猪肤汤。猪肤就是猪皮，我们用这个猪肤汤的时候，一定要告诉病人把猪皮里面的那个脂肪那个肥肉一定要刮干净，本来这个病人就有下利，你给他吃上猪油的汤，拿他拉得更厉害了。另外还要问问是什么族的，对回族来说，我们这个方子最好不用。“猪肤一斤，上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升（蜂蜜），白粉五合，熬香”，白粉是什么？粉，我过去讲过，米分也，你看这个“粉”字，就是“研米使米分散也”。粉字本身就是米粉，为什么叫做白粉呢？“稻曰白”，这是《周礼》郑玄注的话。在汉代，一说白，都是指的稻米，所以白粉就是稻米粉，就是我们普通的大米粉。有一次我们考试，名词解释白粉，有一个同学居然注成大烟土。熬香就是炒香，我们北京有一个菜叫做米粉肉，不就是把米粉放在锅上小火炒，炒到焦黄就炒出香味来了么，炒熟了。所以你看看这个方子，猪皮煮的水，把猪皮去掉，再加上蜂蜜，在加上炒香的米粉，和令相得，温分六服，在口腔中满满的含化，起到 “清浮火，润喉咙，利咽喉”的作用。在50年代，我们国家的火车司机，都是用蒸汽机车，那个司炉就是拿铁锹往蒸汽机车里的煤桶里铲煤，劳动强度大，特别是夏天，围着个大火炉，你想那个大锅炉多么热啊，许多司炉包括火车司机在内，都得咽喉疼痛，口腔溃疡。到我们中医学院，那个时候刘渡舟在世，说你们看看有什么方子，刘老就给他们出的是猪肤汤的方子。所以这些工人每人上班的时候都带上一瓶猪皮煮的水，加上蜂蜜，再加上炒香的米粉， 还真是有效。后来那些司炉工都说“哎呀，这是好东西”。我想这个方子我们还没有开发，如果有人想用食疗的方法，来清浮火，润咽喉的话，可否可把这个方子开发开发，放在易拉罐里，或者放在罐头盒里头，恐怕也是不错的。你看我们开发了什么乌鸡精，桂圆精，什么人参精啊，也可以开发狐狸精吗，你看狐狸是一种聪明的动物，不过动物保护协会该找我了。猪肤汤是一个很好的方子，这是我们讲的治疗咽痛的一个方子。 治疗咽痛的第二个方子，311条，“少阴病，二三日，咽痛者，可以甘草汤，不差者，与桔梗汤。”甘草汤这个方子只有一味甘草，一味生甘草，在伤寒论中，其他方子用的都是炙甘草，只有甘草汤和我们下面所说的桔梗汤用的是生甘草。生甘草有什么作用？它有清热解毒的作用，它是“清解阴经毒热”，少阴经被毒热所伤，出现了咽喉疼痛，用一位生甘草煮水喝就可以了。“不差者，与桔梗汤。”如果吃了一味生甘草，咽痛没有缓解，再加一味桔梗来开喉痹，这叫桔梗汤。现在用生甘草，用桔梗治疗慢性咽炎，是我们临床上经常用的。我们东直门医院有个清咽饮，它的药物组成就是：麦冬、元参，桔梗，甘草，根据情况你可以适当的加胖大海，如果有肝热的话你可以适当的加菊花，菊花茶吗，开水冲泡，代茶喝，治疗慢性咽炎、咽喉干燥有一定的效果。如果要泡茶的话，每一味药用3克就可以了，不要太多。如果没有糖尿病，又喜欢稍稍的甜一点儿，拿你加一点儿冰糖，润肺，生津，利咽，喝水的时候就这样泡，治疗慢性咽炎。我经常用这个方子，有很好的效果。关于少阴咽痛证我们还没有谈完。
第 62 讲 少阴咽痛证（2）、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说
少阴咽痛证的第一个证候是猪肤汤证，这个证候的基本成因和病机是由于一个慢性的下利，下利日久真阴耗伤，虚火循经上扰，因此出现了胸满，心烦，咽痛，用猪肤汤“清浮热，润喉咙”，治疗咽喉疼痛。咽痛证的第二个证候是：“甘草汤证”和“桔梗汤证”。在《伤寒论》中用甘草，其他方剂中用的都是炙甘草，而只有甘草汤和桔梗汤用的是生甘草。生甘草有清解阴经毒热的功效。从其他书中来看，凡是“毒热聚于阴经”的，差不多都会用到生甘草。比方说：会阴部的脓肿，会阴部是诸多阴经所过的部位，这个部位的脓肿，中医把它叫做 “海底发”，用一味生甘草浓缩、熬膏，叫“国老膏”，用“国老膏”治疗“海底发”，就是取一味生甘草，“清解阴经毒热”的功效。又比方说，有人用李东垣的升阳散火汤，来治疗牙髓炎，中医把牙髓炎叫作“骨槽风”，升阳散火汤里头是生甘草和炙甘草都在用，他用炙甘草来“调和诸药，保护中焦”，他用生甘草来“清解阴分的毒热，阴经的毒热”。所以《伤寒论》中的甘草汤，用一味生甘草来清解少阴阴经中的毒热，如果用生甘草，咽痛没有缓解的话，再加桔梗来开喉痹，止咽痛。好，我们接着往下，看看张仲景治疗咽痛还用什么方子。312 条，苦酒汤，“苦酒汤证” “少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之” 这是一个咽喉有溃疡，有溃烂，所以他才说“咽中伤，生疮”，有溃疡，有溃烂；而且又出现了不能语言，“声不出”，所以这是咽和喉都出现了病变，都出现了问题，只有声带受到影响，他才会出现不能语言，“声不出”。它的病机是什么，我们以药测证。苦酒汤用了米醋，用了半夏，用了鸡子白，所以它有清热涤痰，敛疮消肿的作用，因此我们以药测证，它是一个“痰热闭阻少阴经脉”的证候，鸡子白有清热的作用，半夏有化痰的作用，苦酒也有清热的作用，那就是“痰热闭阻少阴经脉” 而造成的，“咽中伤，生疮”造成了咽喉疼痛。 苦酒汤这张方子，在服用方法上非常特殊。“半夏，洗”你看他那个时候用的是生半夏，要洗一洗，要洗多次，“破如枣核，十四枚”，这个枣核是指的那个硬核呢 ？还是指的枣仁？我想是指的那个小小的枣仁，否则的话那个蛋壳是装不下的，“鸡子一枚”，就是鸡蛋一枚，把蛋黄去掉，蛋黄不是在黄连阿胶汤中用了么？“内上苦酒”，苦酒就是米醋，再放上米醋，“着鸡子壳中”，你看这个鸡蛋壳，作为一个容器，里面放着蛋清，又放上一些半夏的细粒儿，再放上一点米醋，“上二味，内半夏苦酒中”，就是把半夏和苦酒放到鸡蛋壳中，“以鸡子壳置刀环中，安火上”，为什么要放到刀环上啊？你手拿着放到火上烧那个鸡蛋壳，不是太烫吗，古人那个大刀刀柄上有一个铁环，把鸡蛋壳放到铁环上，支在火上，“令三沸”，开上三开，“去滓”，把半夏去掉，“少少含咽之”，少少就是慢慢， 慢慢含在嘴里头，“不差，更作三剂”。半夏这个药，能不能这样吃？我觉着存在一些问题，什么问题呢？它对咽喉的粘膜、舌头的粘膜、口腔 的粘膜有刺激作用，吃完了整个口腔舌头都麻了，所以今天这个方子我 没有看到有人临床报道使用。但是用蛋清来治疗咽痛，这是过去的梨园 传统用的一种方法，就是旧社会的时候，戏剧演员咽喉疼痛，就是喝一 些鸡蛋清。 我小学一个同学，她小学毕业就去唱戏去了，以后还成了名角儿，四五十岁的时候她的嗓子还是那么好，我就问她，你用什么方法保护嗓子？她说，我年轻的时候就是喝蛋清，我说现在这鸡蛋污染得这么厉害，你还敢喝么？她说现在不喝了，我说那你喝什么呢？她说我什么饮料都不喝，只喝白开水，所以过去的蛋清利咽喉止疼痛应当说是有效的。这个方子我们就讲这么多。
最后一个方子，313条，“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”。这个方子用了半夏是化痰的，用了桂枝是散风寒的，用了甘草，还是炙甘草，是调和这两味药的，保护中气的，因此应当说这是一个“风寒引动痰涎”，外有风寒，内有痰涎，风寒引动痰涎，客于咽喉的，或者说是“客于少阴经脉”的证候，风寒引动痰涎，客于少阴经脉而造成的咽痛。所以才用了散寒的、通阳的、涤痰的这些药物。这个方子，“上三味，等分，各别捣筛已，合治之”，分别捣，捣碎了以后，和在一起，“白饮和，服方寸匕”，用白米汤来调服这个药散，便于吞咽，“日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸；内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少含咽之。”这又是煮好了的汤剂，慢慢的含咽的一种方法。我们说，现在治疗咽喉病有含剂，实际上，含剂，从猪肤汤开始就有了，在汉代就有了。“半夏有毒，不当散服。”不知道这是谁加的注解，所以半夏做散剂吃，对口腔粘膜有刺激作用，所以不应当作散。这个方子只有个别人报道，用于风寒外感引起的咽痛，我没有用过，所以后面两个方子只是供大家参考。
少阴病篇的主要内容就谈完了。
我们仔细回忆一下，少阴病的内容还是比较整齐的。首先我们说，“少阴脏证”主要是寒化和热化两大类。那个寒化证，“阳衰阴盛证，阴盛格阳证，阴盛戴阳证，阳虚身痛证， 阳虚水泛证”，这都是我们在临床上经常 见得到，而且这几个方子在临床上都是经常用得到的。至于那个“胃寒剧吐”，所出现的吐利，四肢厥冷和烦躁欲死的“吴茱萸汤证”，那充其量它是一个少阴的类证，因为它的病本身是胃寒导致的剧烈呕吐，至于那个“肾气虚，关门不固，下利滑托，脾阳虚，脾气虚，不能摄血”所导致的大便脓血，又伴有腹痛，又伴有小便不利的“桃花汤证”，那也不应当是一个典型的少阴病，尽管它涉及到 “肾气虚，关门不固”，可是在治疗的时候，还只是温中阳，只不过它用了固涩止脱的这种药物。 在《伤寒论》中，作为一个涩法，它是一个代表方。我们在介绍太阳病篇，谈到的那个赤石脂禹余粮汤，所以在《伤寒论》中，有收敛固脱涩肠的作用，来治疗大便滑脱的这种方剂，就有两个，一个是赤石脂余粮汤，一个是桃花汤，这是我们应当知道的。至于少阴的热化证，那就是“阴虚火旺，心肾不交”的“黄连阿胶汤证”；还有“阴虚火旺，水热互结”的“猪苓汤证”。“猪苓汤证”有心烦不得眠，“黄连阿胶汤证”有心烦不得卧，“栀子豉汤”适应证有心中烦，心烦不得眠，所以这三个方证在“心烦不得眠”上，容易相混淆，应当注意鉴别。“栀子豉汤证”的心烦不得眠，是只有火，没有水；“猪苓汤证”的心烦不得眠，是既有水又有火；“黄连阿胶汤证”的心烦不得眠，有火又有阴虚，这是不一样的。以上我们讲的少阴寒化、热化，是少阴病的主要证候。我们在上次课讲到了“少阴病的兼证”，“太少两感”，我们刚刚复习过，可以说记忆犹新。“少阴急下证”是因为阳明燥热，或者是少阳燥热，应当说提少阳燥热的这句话的别的书上没有，我的这个想法对不对，仅供大家参考。阳明燥热或者少阳燥热，下伤肝肾之阴，这种亡阴失水的少阴病，你怎么去治疗？在张仲景的时代采取了急下阳明，来救少阴的方法。我们今天可以采取攻补兼施的方法。一边滋水，一边泄热，像后世的增液承气汤就是这个样子。“少阴阳郁证”临床很多见，四逆散用的也很多。在《伤寒论》中用四逆来命名的方子，我们不妨回忆一下：四逆汤，通脉四逆汤，茯苓四逆汤，四逆散，我们将在厥阴病篇，谈到一个当归四逆汤。这五个用“四逆”来命名的方子，在药物组成上，有的有关系，有的没有关系。四逆汤和通脉四逆汤，在药物组成上是一样的，都是附子、干姜、甘草，只不过通脉四逆汤中的干姜和附子的用量要比四逆汤中的干姜和附子的用量要大。茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上，加了两个药，茯苓和人参，这三个方子在药物组成上有关联。四逆散和四逆汤在药物组成上毫无关联，它用的是枳、甘、柴、芍，疏肝和脾解郁。当归四逆汤的药物组成是桂枝汤的加减，和四逆汤毫无关系。随后我们谈到了少阴的“伤津证”，“动血证”，还有少阴病的“热移膀胱证”，这都不是主要的。最后谈到了“少阴咽痛证”，因为少阴经脉循喉咙挟舌本，所以当邪气侵袭少阴经脉的时候，出现了各种不同的咽痛，分别用四个方子来治疗，其中有的方子常用，有的方子不常用。少阴病篇就这么多内容。
下面我们谈到“厥阴病篇”的内容。 厥阴病的病变部位自然涉及到肝与心包，因为足厥阴肝，手厥阴心包。它也涉及到了肝经。但是，在赵开美翻刻宋版《伤寒论》，“辨厥阴病脉证并治”这个题目下，他附了一句话，“厥利呕哕（yǔe）附”。什么意思呢？那就是说，在厥阴病篇附入一部分内容，附入一部分关于杂病的“厥证、下利证、呕吐证、哕（yǔe）逆证”等这样一部分内容，附入到厥阴病篇，所以厥阴病篇56条。如果我们去读《伤寒论》的话，我们发现直接谈厥阴病这三个字的，也就是那4条，剩下的那些证候，“或寒、或热，或虚，或实，或寒热错杂，虚实兼见”，似乎有的根本和厥阴病沾不着边，这是怎么回事？就是因为，不知道是王叔和还是后人在整理《伤寒论》的时候，把“厥利呕哕 （yǔe）”另外一篇的内容，附于厥阴病篇，所以就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂，甚至路渊雷就曾经说过一句话，说厥阴病篇，错综复杂，竟为“千古疑案”，说厥阴病篇问题太多了，竟为“千古疑案，无可研究”，没办法研究。应当说，厥阴病篇先天不足，虽然我们这里谈到他的病变 部位，提到了肝和心包，提到了肝经，实际上它后面附的“厥利呕哕（yǔe）”的这些证候，有的根本和厥阴肝、厥阴心包没有关系。厥阴病的成因：外邪直接侵犯厥阴经脏，这是它的成因之一；成因之二，邪由它经传来，哪一经的邪气可以传厥阴？太阳之邪可以传厥阴，少阴之邪可以传厥阴。至于厥阴的生理，我想我们就简单的知道，“厥阴肝经从足走腹到 胸”，然后“上巅顶和督脉相交”，而肝经是络胆属肝，沟通了肝胆的表里关系。至于厥阴肝脏，“藏血，主疏泄，寄相火”，知道这三个要点就行了。心包呢，也“内藏相火”。下面我们谈谈厥阴病的证候分类和治法。
第一种情况，“邪由少阴传来”。大家想一想，由少阴发展到厥阴， 那是在心肾真阳衰微的基础上，又进一步出现了“厥阴肝和心包的相火衰竭”。这不等于五脏六腑的真阳都耗竭了么？这个证候在厥阴病篇把它叫做什么？把它叫做“脏厥”，所谓“脏厥”就是内脏，五脏六腑，内脏真阳相火都是衰竭而造成的厥冷，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都发凉了，这个证候它的预后会好吗？预后不好。预后不良，人的生机就要衰竭，心肾真阳虚衰，厥阴肝和心包 的相火衰竭，生机泯灭，这是一种情况。第二种情况，“外寒伤厥阴之经”。我们这里所说得经，不仅仅是指经脉，实际上是指表浅，是在血虚情况下，我们也可以把它叫做“血虚经寒”。为什么说是在厥阴？因为它有血虚的表现，肝不是藏血吗？我们也可以把它叫做“血虚经寒证”，他的临床表现就是“手足厥寒，脉细 欲绝”。如果“手足厥寒，脉微欲绝”的话，那是“少阴病”，那是“少阴真阳衰微，四末失温”。现在是“手足厥寒”，就手脚发凉，“脉细欲绝”，细者小也，它主血虚，那是肝血不足，“四末失温”，又受寒邪的侵袭，治疗用什么呢？当归四逆汤。 如果“外寒伤厥阴之脏”，这个时候就会出现“干呕，吐涎沫，头疼”，当然这个头疼是“肝寒循经上扰巅顶 ”，和经脉也有关系，治疗用什么方子？吴茱萸汤。“暖肝胃，降浊阴”。大家可能想到一个问题，前面多次提到，“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，“少阴直中，病情沉重”。说过吧，可是现在谈到了厥阴了，你看厥阴的传经之邪，由“少阴传来” 的这种厥阴病，哎呀，预后不良。而“外寒直接侵犯”厥阴经的，那没问题啊，就是手脚发汗，脉细。“外寒直接侵犯”厥阴脏的，也不就是“干呕，吐涎沫，头疼”，用吴茱萸汤就可以了吗。所以“厥阴直中病不重”， 因为他“心肾真阳没有衰”，尤其是“外寒直接侵犯”厥阴脏的，它心肾真阳并没有衰，人体的生机没有泯灭，只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火，肝寒。所以我们也不能笼统地说是，三阴直中，病情都沉重，沉重的是指的少阴病。当然好多人也没有这么直说了，我这个直说厥阴直中病不重，没有人这么说，实际上我们看到的就是这样，它就是不重。 如果是“经脏两寒”呢？既有血虚经寒，又有厥阴脏寒，这个时候怎么办？我问大家，我们《伤寒论》快学完了，“合方治疑难”，经寒用当归四逆汤，脏寒用吴茱萸汤，干脆把这两个方子合起来就是了嘛。那就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。以上这两个证候，都是厥阴的寒证，由少阴传来的寒证预后不良，厥阴经脏直接感寒的寒证，治疗之后完全可以恢复。 第三种情况，“寒邪郁遏厥阴相火”。这个“寒盛伤阳”的证候在“太阴病”里头有，在“少阴病”里头有，你看少阴病“脉阴阳俱紧，咽痛吐利”，那个不就是“寒盛伤阳”吗。在“厥阴”也有，“寒邪郁遏厥阴相火”，“相火郁极乃发”，这就出现了阳气的恢复，相火爆发，阳气来复， 这就使病证发生了转折，出现什么情况了呢？第一种情况，“阳复阴退，自愈”。过去当讲到厥阴病有自愈证的时候，有的同学就说了，那我们看到一个外感病就不用治，由太阳传到阳明，由阳明传到少阳，由少阳传到太阴，由太阴传到少阴，最后传到厥阴，阳气来复自愈了，实际上不可能。为什么不可能啊？我们这里所说的自愈证，不是由少阴传到厥阴的厥阴病，而是“外寒郁遏”厥阴相火， 在人体心肾阴阳不衰的基础上，只不过是厥阴相火它也不衰，它被寒邪所郁遏。人体的正气是要抗邪的，所以阳气恢复，相火爆发，阳气来复，祛邪外出，可以有自愈。这种“厥阴被郁遏的相火”，有人也把它叫做“雷火”。我上学的时候是刘渡舟老师给我讲《伤寒论》，讲了一大部分，他讲到厥阴的时候，他说，满天乌云，一派阴气，在乌云中孕育着雷电之火，然后一打雷，相火爆发，阳 气来复，云开雾散，天空晴朗，病自愈了，它用这个自然现象来比喻。所以一派阴证怎么阳气来复啊？是在真阳不衰的基础上，可以有这种情况，可是人体的生理活动，或者机能活动常常有一种惯性。第二种情况，“阳复太过”。这个阳气来复已经恢复到正常水平了， 它还继续沿着这个轨迹走，就表现了阳复太过的临床表现，阳复太过，“阳有余便是火”啊！结果就导致了“热证，阳热上伤阳络”，这就可能出现“汗出，喉痹，热迫津液外越”，就出现了汗出，“阳热闭塞咽喉” 就出现了咽喉疼痛，吞咽呼吸不畅，“闭”就是疼痛而不畅的意思。“阳热下伤阴络”，这就可能出现了便脓血。这里所说的阳络和阴络，是伤寒注家习惯的一种说法，上部的经络就叫阳络，下部的经络就叫阴络。如果这种阳热上伤阳络，出现汗出、喉痹的，它就不会出现便脓血，如果出现便脓血的，那是阳热往下走了，它就不会出现汗出喉痹，《伤寒论》的原文就有这种话。还有“阳热泛溢肌肤”，这个时候就出现了“发痈脓”，全身多处出现了皮肤 感染性的化脓性的病灶，头上长疮，脚下流脓。这是阳复太过，阳热泛溢肌肤所造成的。阳复太过，还可以导致“发热不止”，和“热不罢”。怎么由寒证变成阳热证的？就是“寒极，物极必反”，就意味着要衰退，阳郁到极点，意味着阳气要爆发，阳气要恢复，就是这样“由阴转阳”的。 第三种情况，如果“阳气时进时退”，人体的阳气恢复的机能，有时候没有力量那么持续的发展，过几天阳气恢复占优势，过几天阳气又衰退了，阴寒邪气又占优势，这个时候就出现了“厥热胜复”。有几天是手足厥冷，下利，阴寒证；又有几天是发热，手足也不凉了，下利也停止了；又有几天下利厥冷；再有几天持续发热，这叫“厥热胜负证”。有时候这个阳气的恢复，它不是整体的，而是局部的，“局部阳复太过”，那就出现了热证，而“阴寒未尽退却”，下部的阴寒并没有退干净。你看在一个人身上就出现了“寒热错杂，上热下寒”。这么错综复杂，变化多端的证候，都是因为厥阴相火，被阴寒邪气所郁以后，相火爆发，阳气来复所诱发的。大家看，厥阴病是不是错综复杂，变化多端，或死或活，或热或寒，或寒热错杂，或厥热进退。所以路渊雷说：“厥阴病篇竟是千古疑案。” 除此之外，在厥阴病篇，涉及到许多“厥证”。我们刚才说了，在我们今天所看到的，赵开美翻刻宋版《 伤寒论》的“辨厥阴病脉证并治”这个题目之下，有“厥利呕哕 （yǔe）附”这样一句话，因此我们知道这个厥证呢，它不一定全是厥阴病，它是“厥利呕哕（yǔe）病脉证并治”这一篇的内容，附到厥阴病篇里了，但是我们也把它当作厥阴病篇的一个内容来讨论，就厥阴病篇涉及到的厥证来说，有“蛔厥”，有“脏厥”，脏厥这个词我们刚才已经谈到了，有“寒厥”，我们在讲少阴病手足厥冷，下利清谷的时 候，那讲的就是寒厥，有“热厥”，在太阳病篇所讲的“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”那么就是讲的一个热厥，“热邪内闭，热邪内郁，使阳气不能外达”， 那讲的就是热厥，还有“水饮致厥”，有“痰阻胸阳致厥”，有“血虚寒 厥”，就是我们刚才所说的那个当归四逆汤证，它也属于厥证之一，如果我们把少阴病篇谈到的那个四逆散证也结合起来学的话，那不就是“气郁作厥”吗？因此这些厥证的病机，这些厥证的治疗，在厥阴病篇来说，也是我们应当学习的内容。除此之外，厥阴病篇还有“呕哕（yǔe）下利”的证候厥阴的厥是什么意思？厥者，尽也，极也。它意味着阴寒盛到了极点，或者意味着阳气衰到了极点，物极必反，这是个自然现象，黎明最黑暗的时候，就意味着黎明即将到来，中午最热的时候就意味着太阳要偏西了，那么天气就要变得凉爽了，所以阴寒极盛的时候，就意味着阳气要恢复，阴寒要退却，你看，寒邪郁遏厥阴相火嘛，因此厥阴病就表现了一种什么情况呢？“两极转化”。这个思想，我们刚才已经提到了，或寒或热，或死或活，或厥热进退，或寒热错杂，这不就是两极转化的特征吗。因此厥阴病篇就常常有这种两极转化的特征。所以厥阴病所附入的“呕哕（yǔe）下利”：“呕证”有寒有热，有虚有实；“哕（yǔe）证”有寒有热，有虚有实；“下利”的证候也有寒有热，有虚有实，应当说这就是厥阴病篇的大体的内容。我们说，“太阳病”，主要证候是表证，在治法上是汗法，我们学太阳病的时候，要重点学汗法的应用，学麻黄汤的发汗散寒，兼宣肺平喘；学桂枝汤的解肌祛风，调和营卫；学小青龙汤的发汗散寒，兼以化饮定喘，温化水饮以平喘；学大青龙汤的发汗散寒，兼以清热除烦；学葛根汤的发汗散寒，兼以疏通经脉，学汗法。“阳明病”，主要是里热里实证，在治法上，它是清法和下法，我们学阳明病篇的时候，就要学清法的应用，下法的应用。清法，上焦的热怎么清？清宣。中焦的热怎么清？辛寒折热。下焦的热怎么办？清利，利小便，给邪气以出路。下法，有泻热法，有通便法，有泻热通便并重法，有润下法，有导下法，有泻热逐瘀法，这是学阳明病的下法。 对于“少阳病”来说，它是少阳经腑受邪，半表半里枢机不利的证 候。我们学少阳病的治法，重点在学和解法。在和解的基础上，兼以解 表，在和解的基础上，兼以清里，和解的基础上，兼以补脾，和解的基 础上，兼以宁神。“太阴病”重点是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱的证候，我们学太阴病，重点学温补法，也就是《伤寒论》第277条所说的“自利不渴者，属太阴，以其脏又寒故也，当温之，宜服四逆辈”，用四逆辈来温中补虚。对于“少阴病”来说，有寒化，有热化。对于寒化证，我们就以扶阳气为主。对热化证，我们或者滋阴清火，或者滋阴、利尿、清热。因此，前五经病在治疗上都有它的特色，可是到了“厥阴病”，什么是它的治疗特色？在治法上没有。或寒或热，或死或活，或寒热错杂，或厥热进退，而这个寒是真寒，热是真热，所以要看厥阴病的治法的话，那就是寒者热之，热者寒之，寒热错杂者，则寒热兼治，常常是随证施治，并无定法。这就是厥阴病篇的治法，随证施治，并无定法。 所以厥阴病篇虽然错综复杂，那我们把握了随证施治，并无定法，那就可以做到兵来将挡，水来土囤，立于不败之地。厥阴病的大概情况我们就介绍这么多。问题在于“太阳病”（主要）是表证，所以我们可以用“脉浮，头项强痛而恶寒”作为它的提纲；“阳明病”是以里实证为主，我们可以用“胃家实”来作它的提纲；“少阳病”是胆热气郁的证候，我们可以用“口苦，咽干，目眩”来作它的提纲；“太阴病”是脏虚寒证，脾阳虚，脾气虚，脏虚寒证为主，我们就可以用“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”作它的提纲；至于“少阴病”，以心肾阴阳虚衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰微的证候，我们就可以以“脉微细，但欲寐” 作它的提纲；那么“厥阴病”篇用什么条文作为它的提纲？用寒证的条文行么？要是你们写《伤寒论》用寒证的条文行不行？它代表不了厥阴病的特点。用热证的条文行不行？行吗？也不行，那怎么才行啊？怎么才能够代表厥阴病这种两极转化，错综复杂的特点呢？只有用一个寒热错杂证的条文，才能够代表厥阴病错综复杂，两极转化的临床特点。那么厥阴病的提纲到底是什么内容，我们下次课再讲。
辨厥阴病脉证并治概说
一， 病位：肝，心包，肝经。
二， 成因： 1，外邪直接侵犯厥阴经脏
2，邪由它经传来：
a，太阳之邪
b，少阴之邪
三， 证候分类和治法：
1，少阴传来：在心肾真阳衰微的基础上，又进一步出现了厥阴肝和 心包的相火衰竭——脏厥——预后不良
2，外寒伤厥阴之经（血虚经寒）：手足厥寒，脉细欲绝 ——当归四逆汤
3，寒邪郁遏厥阴相火：相火（又作：雷火）郁极乃发，阳气来复
a， 阳复阴退——自愈
b， 阳复太过——阳有余便是火
甲， 阳热上伤阳络——汗出喉痹
乙， 阳热下伤阴络——便脓血
丙， 阳热泛溢肌肤——发痈脓
丁， 发热不止，热不罢
c， 阳气时进时退——厥热胜负
d， 局部阳复太过，阴寒未尽退却——寒热错杂，上热下寒
4，厥证：蛔厥，脏厥，寒厥，热厥，水饮致厥，痰阻胸阳致厥，血 虚寒厥，气郁作厥
5，呕哕（yǔe）下利
第 63 讲 厥阴病提纲、上热下寒证（1）
厥阴病原文一共有56条。这56条从我们现在看到的《伤寒论》的 原书来看，证候错综复杂，变化多端，或寒或热，或虚或实，有许多根 本就不是病在厥阴肝和心包的证候，所以经方大家路渊雷曾经有过一句 话叫做“厥阴病篇竟是千古疑案，无可研索”。在赵开美翻刻宋版《伤寒 论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，有几个小字，“厥利呕哕（yǔe）附”， 所以我们现在基本可以认定，王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》 的时候，等编到厥阴病篇的时候，他发现厥阴病篇的原文太少，它和其 它病篇似乎不能够匹配，于是乎他就把厥、利、呕、哕（yǔe）另外一篇治疗杂病的内容，附到了厥阴病篇。为什么“厥利呕哕（yǔe）”可以附到厥阴病篇？除了我们刚才所说的，王叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外，厥证尽管可以是各种各样的原因所造成的，可是厥证本身无论是阴阳气的不足，还是有形病理产物的阻滞，还是气机的郁遏，之所以造成手脚发凉，那都和阴阳气不能顺结于手足有关。那么阴阳气不能顺结于手足，这和肝的疏泄机能也有一定的关系，所以把厥证附在了厥阴病篇有它一定的道理。肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，那么六腑气机就调畅，该升的升，该降的降，而呕、哕（yǔe）、下利这些证候，都是人体气机升降紊乱的一些表现。气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有一定的关系，所以把呕、哕（yǔe）、下利这些证候，附在了厥阴病篇也可以沾的上边儿。那么厥阴病呢，涉及到肝和心包，肝是主藏血的，所以厥阴病篇也涉及到血证，像出血的证候，像血虚的证候等等。厥阴病从六经病来看，它是六经病发展到最后阶段的证候，如果厥阴病是由少阴病发展而来的，那就是我们上次课所说的，在心肾真阳衰微的基础上，又出现了厥阴相火的衰竭。在这种情况下，人体五脏六腑的真阳都虚衰，《伤寒论》中把它叫做脏厥，这个病的预后是很差的，进一步发展就是死证，所以厥阴有死证。如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来的，而是厥阴经、厥阴脏直接感受了外寒，这个情况就不同了。当血虚经寒的时候，那就出现“手足厥寒，脉细欲绝”，我们上次在概说提到的，用当归四逆汤来治疗；当寒邪伤厥阴之脏的时候，出现“干呕，吐涎沫，头痛”，那就用 吴茱萸汤来治疗；当“经脏两寒”的时候就用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤来治疗。这是厥阴的寒证。当“外寒郁遏厥阴相火”，相火郁到一定程度，“郁极乃发，相火爆发，阳气来复”，如果阳复而阴寒邪气退却了，人体出现了阴阳和调，病就可以自愈，所以厥阴病有自愈证；如果“相火爆发，阳复太过，阳盛则热”，这就出现了热证。对于厥阴相火爆发，阳盛则热的这种热证，在厥阴病篇，提到了“阳热上伤阳络”的汗出喉痹证，“阳热下伤阴络”的大便脓血证，“阳热泛溢肌肤” 的身发痈脓证。既然是阳复太过，阳有余便是火，所以它可以出现“身热不罢，热不罢，热不止，热不退”这样的临床表现。所以这四个证候，或者汗出喉痹，或者大便脓血，或者身发痈脓，或者热不罢，热不止，热不退，这都属于厥阴阳复太过而形成的热证，因此厥阴病有热证。 在阳气的恢复过程中，“阳气的时进时退”，阳气进就发热，阳气退就厥冷和下利，于是乎就出现了发热、厥冷下利交替发生的情况，这叫厥热进退证。如果“局部阳复太过”，出现了热象，常常是阳复太过以后火热上扰，出现了上热的证候，而阴寒没有完全退却，常常是下寒，这就造成了上热下寒，寒热错杂的临床表现。这样来看，厥阴病真是“或寒或热，或死或愈，或寒热错杂，或厥热进退”，可以说是变化多端，错综复杂。我们在上次课已经提到了，前五经病每一经病都有它的特 色。太阳病主要是表证，阳明病主要是里热、里实证，少阳病主要是少阳经腑受邪，枢机不利的证候，太阴病主要是脏虚寒证，而少阴病主要是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰弱的证候，可是到了厥阴病，它没有特色。有特色的前五经的证候都有具有特色的治法，太阳病用汗法，阳明病用清法和下法，少阳病用和解法，太阴病用温补法，少阴病的寒化证用温补法，热化证用滋阴清热法，而厥阴病，或寒或热，或寒热错杂，或厥热进退，这个寒是真寒，这个热是真热，所以对厥阴病来说，我们在上次课就提到了，它没有特色的证候，也没有特色的治疗方法，那么就采取了“寒者热之，热着寒之，虚者补之，实者泻之，寒热错杂者则寒热兼治”，常常是“随证施治，并无定法”。 厥阴病既然具有或寒或热，或虚或实，或死或活，这样两极转化的特征，那么我们用一个什么样的条文来作为它的提纲呢？用单纯的热证不行，用单纯的寒证也不行，所以只有用“寒热错杂”的这样一个条文作为厥阴病的提纲，才能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特点。
下面我们就看厥阴病的原文，326条，“厥阴病的提纲证”。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘（音：蛔），下之，利不止。” 那么这个证候的成因是什么？它的成因是“寒邪郁遏厥阴相火”。它不是由于少阴病发展而来的，心肾真阳没有衰微，只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火，“相火郁极乃发”，这个时候出现了“郁火上冲”。我们现在是讲它的成因。它的主证和病机：“心中疼热”，“气上撞心”，这是厥阴郁火上冲的表现，病人感到心中有一种灼痛样的感觉 ，而且有气上冲，这叫“气上撞心”，“心中疼热”。从中医的病机解释来说，这是“厥阴郁火上冲”的表现。那么“消渴”呢？这里所说的消渴是一个症状，就是口渴能饮，消耗了大量的水液而不解渴，这种“消渴”的病机是因为“厥阴郁火消灼津液”。少阳病有口苦咽干，那个咽干是“少阳郁火伤津”的表现。而到了厥阴呢，它有“消渴”，实际上是少阳病咽干的加重，它是厥阴相火消灼津液。还有个“饥而不欲食”的“饥”，这个饥饿是“厥阴郁火犯胃”，“胃有热则消谷善饥”。可是他为什么不欲食呢？这是“厥阴寒邪未退”，这个“热”是“厥阴郁火暴发”而来的，这个“寒”是原来有“寒邪郁遏厥阴相火”，原来就有寒邪，他为什么不欲食？这是厥阴寒邪未退，寒邪犯脾。脾是主运化的，脾的运化功能好，胃才能够很好的受纳，现在寒邪犯脾，脾寒不运，所以不欲食，就是有一种嘈杂烦饿的感觉。这就是觉得饿，但是不能吃。所以这就体现了，他是一个“上热下寒”的特征，这个“上热”是“厥阴相火暴发”所造成的，这个“下寒”是原本的“外 来的寒邪”没有完全退却所遗留下来的。如果勉强给他进食，他不是不 欲食吗？如果勉强给他进食，“食则吐蚘”。“虫”字右边加一个“尤”字，是蛔虫的“蛔”的古体字，注意这个字不能读“尤”，我在这里就写通用的简化字“蛔”，即“吐蛔”。蛔虫有一个特性，它是“喜温避寒”的，这是一个特性，还有一个特性是“喜欢钻孔”。当病人体内的内环境发生变化的时候，比方说，现在厥阴郁火上冲，出现了上热，而阴寒没有完全退却，表现了下寒，蛔虫就感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它，它就容易往上跑，它不是喜温避寒吗？原来它在小肠寄生，由于人体的内环境发生了上热下寒的变化，蛔虫就喜温避寒而上行，往上走，就离开了小肠，一旦离开小肠，上行跑到胃的时候，那么只要一吃饭就会呕吐，一呕吐就把蛔虫给吐出来了，所以 “吐蛔”这个症状本身就是“上热下寒”的表现。当然如果他能吐蛔的话，这个人必须有寄生虫，有蛔虫他才能够吐蛔虫，如果这个人没有蛔虫的寄生，他即使是发生上热下寒也不会发生吐蛔这个现象，一个寄生虫在体内的生活状况，提示了这个人的体内内环境的状况。我好像是不是给大家举过这个例子啊，两个小孩打架，其中一个小男孩用一个三棱刮刀，把那个小男孩从左胁下给他扎进去了，我举过这个例子吧？然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左肾，穿透了肠和胃。在我们东直门医院的外科手术室里头，开腹之后把脾和左肾切除，然后胃肠修补，气胸引流，那么这样的话呢，不断的输血，血压还是零，测不到。请董建华老师会诊的时候，那是第二天了，董老说：“这个孩子有没有大便？有没有小便？”护士长说：“小便量很少，大便有一次，是柏油样便，消化道有血，还拉出一条蛔虫。”董老说：“这个蛔虫是活的还是死的？”那个护士长说：“我看了，这个蛔虫是死的。”然后 董老说：“那我就不开方儿了。”我陪着董老下楼的时候，就问董老，“您为什么不给他开方啊？”他说，“他连一条蛔虫都养不活，他人自己还能活吗？”我们会诊完的第二天，这个小伙子18岁，就死了。所以这就给我们很大的一个启发。有时候我们去买菜的时候，一看洋白菜上有虫子眼儿，我就不要这棵菜，结果那个小贩儿说：“这说明没有农药的污染，虫子都能活着，这叫什么菜？这叫环保菜。” 一个蛔虫在小肠正常的寄生，说明这个人没有“上热下寒”的这种病理状态，它只要不能够在小肠正常的寄生，它被吐出来了，说明这个病人本身就有“上热下寒”。因为蛔虫它非常非常敏感，它是喜温避寒的，我们人自己还不知道，已经出现了“上热下寒”的这种病理变化的时候，它就已经感觉到了。所以在临床上，只要看到吐蛔的，这绝对是“上热下寒”。所以见到吐蛔，我们也可以把它作为一个判断“上热下寒”的一个客观症状。那么这样一个证候，热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同治，而不能够把它当成实热邪气，虚实的“实”，不能用下法。如果用苦寒攻下，必然就会更助下寒而造成下利不止。原文我们做了这么多分析。那么到底仲景描述的是个什么证候啊？神乎其神，“气上撞心。心中疼热”。原文是“气上撞心”在前头，“心中疼热”在后头，我现在把它反过来了，因为病人持续有胃脘部的，上腹部的一种火辣辣的热痛的感觉，发作性的出现“气上撞心”，这是个什么证候？我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证，胆绞痛发作的时候，它有“钻顶样疼痛”，疼得让你辗转反侧。我遇到一个胆道蛔虫证的病人，他说：“大夫，我这个胃这个地方、胸口这个地方，火热火热的。”这不就是“心中疼热”吗？疼痛而伴有热感。一阵一阵的，像个大木头棍子一样往上杵，这不就是“气上撞心” 吗？西医把它描述成“钻顶样疼痛”，是个胆道蛔虫证的胆绞痛。那么大家捉摸捉摸，这种病人他开始就有“上热下寒”的病理基础， 因此蛔虫不安其处，不能够非常安静的生活在它原来生活的地方，它才上窜。蛔虫第二个特点是喜欢钻 孔，所以钻到胆道里头，从胆总管奥迪氏括约肌那个地方钻进去，那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫以后，蛔虫把肠道的细菌带入胆道，那从西医的角度来说，这不是就合并了感染吗，合并了感染从中医的角度来说，不就出现了明显的上热的现象吗？所以就加重了上热。而胆绞痛的病人，在胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴，胆绞痛发作缓解了，口渴的症状就减轻一些。胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛，常常给他用一些 阿托品这类的药，这就更加重了那种口感口渴的这种临床症状。所以张仲景所描述的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。” 如果我们在临床观察的话，很像是个胆绞痛病人，当然，除了很像是个胆道蛔虫证，胆绞痛的病人、那么除了这个病，其他的什么证候，还能够见到这种临床表现呢？我现在在临床上还没有观察到，因此我也不能说除了胆道蛔虫证之外，其他证候没有，这需要大家今后在临床继续观察。 这样的一个证候，用什么方子治疗？用我们下面要提到的“乌梅丸”, 适当的加上一些驱蛔虫的药，比方说加使君子，加苦楝根皮。用“乌梅丸”来治疗胆道蛔虫证，这在临床上报导很多，而且我们自己也在临床上用过。不过这些年来，在城里蛔虫病几乎见不到，这也许是人们注意了卫生，也许是由于农药的大量应用，蛔虫也活不成了，但是在农村，蛔虫病还可以见得到。“厥阴病”的提纲我们就介绍这么多。可见，在《伤寒论》中，张仲景是以一个“上热下寒”的证候来作为厥阴病的提纲的，以“上热下寒”来代表厥阴病，寒热错杂、两极转化这样一个病理特点。那么我们来回忆一下三阴病的提纲。对于太阴病来说，他是用“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”这样一个太阴脏虚寒的证候，来说明太阴病的主要证候是脾脏虚寒，它的临床表现就是这个原文中所说的临床表现，所以太阴病的提纲讲的是临床表现。少阴病的提纲呢？是“脉微细，但欲寐”，你看起来它也是个临床症状，临床表现，但是少阴病主要是寒化证啊，寒化证的众多的临床特征，像“下利清谷，自利而渴，手足厥寒”等等，这些症状他都没有去描述，他用了个“脉微细”，用了个“但欲寐”，一个脉象，一个精神症状，就结识了这个病人阴阳两虚，而又以阳虚为主，这样一个全身性正气虚衰的证候。阴经阳气虚衰，连正常的精神活动都出现了障碍，出现了精神萎靡不振，所以“脉微细，但欲寐”实际上是揭示少阴病的病机的。而厥阴病呢，它的提纲只不过是用一个“寒热错杂”的这种证候，来提示厥阴病具有什么样的特点呢，“两极转化，错综复杂”的这样一个特点。所以三阴病提纲在写作方法上，也是一个讲现象，一个讲病机、本质，一个讲特点。而和三阳病提纲写作方式也是一样的，太阳病讲表证的现象；阳明病讲阳明病里热实证的基本病机“胃家实”；少阳病以口苦、咽干、目眩来揭示少阳病容易气郁，容易化火的特点。从这个角度来看，刚才这一条作为厥阴病的提纲是完全可以的。我为什么这么说呢？是因为后世医家说厥阴病的提纲称不上是提纲，要给它补充许多症状。我之所以在这里说了这么多话，是仲景在写六经病的提纲的时候，他有意的写表象，写病机，写特点，这就提示我们在学《伤寒论》每一个条文的时候都要透过临床的表面现象，进一步抓住它的疾病的病机本质，再把握它病变的特点，透过现象看本质，进而把握其特点，这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。下面我们看厥阴病的“上热下寒证”，第338 条，“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。” 这一条本来是讲“蛔厥”，在讲蛔厥之前先讲了“脏厥”，以便和蛔厥相鉴别。脏厥这个证候我们在概说曾经提到过，它是由“少阴心肾，阴阳俱衰，真阳衰竭”的证候进一步发展到厥阴，造成了肝和心包的相火也衰竭，所以“脉微而厥”，“微”主阳虚，内脏阳虚。这个厥冷是“真阳虚衰，四末失温”。 进一步发展，“至七八日”，到七、八天的时候，又是一 个自然病程，不仅手脚发凉没有恢复，全身皮肤都凉了，“肤冷”，全身皮肤都凉了。“其人躁无暂安时者”，正是我们以前曾经提到过的，那个弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表现。“躁无暂安时”，那种躁动不宁的临床表现。所以，“此为藏厥”，这就叫脏厥。 我们讲义上在注释脏厥的时候他说“因肾脏真阳极虚，而致的四肢厥冷”。如果把“脏厥”和“肾脏真阳极虚”所造成的“厥冷”等同起来的话，那还叫“厥阴病”吗？所以这个脏厥是放在厥阴病篇来讨论的，因此这个“肾脏”应当改成“内脏”。就是整个内脏的，五脏六腑的真阳都衰竭，这才叫“脏厥”。如果光是“肾阳虚”的话，那时“少阴病”， 而不是“厥阴病”。所以“脏厥”是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷，因此这种厥冷不仅是四肢厥冷，全身皮肤都凉了。“非蛔厥也”，这不是蛔厥。仲景对于“脏厥”没有提出治法，后世医家有的主张用大剂量的通脉四逆汤，破阴回阳。事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候，常常提示了生机的泯灭，预后不良，进一步发展就是“厥阴死证”。所以仲景不提治法，那是明智的。下面我们就具体谈“蛔厥”，蛔厥具备什么样的临床特点？“蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。” “蚘厥者，其人当吐蚘。”我们诊断蛔厥的时候，第一个指标：“吐蛔史”。也就是他有蛔虫寄生，没有蛔虫寄生，不能够把他诊断成蛔厥，这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的这个病史的话，就说明他体内有了上热下寒的内环境的异常变化。第二个指标：“时烦时止”，“脏厥证”不是“躁无暂安时”吗，持续的处于一种肢体躁动不宁的状态。蛔厥呢？它也有烦躁，它这个烦躁的特点是什么？“今病者静，而复时烦”，病人现在是安静的，过上一会儿他就又会烦。什么时候静，什么时候烦呢？他说，“得食而呕，又烦”，仲景怎么解释这种情况的？我们把原文再读一遍，“今病者静，而复时烦者，此为藏寒”，为什么烦？说，他内脏有寒。“蚘上入其膈”，蛔虫是喜温避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔虫扰动，“故烦”。“须臾复止”，过一会儿呢，就不烦了，“得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之，又主久利。”所以我们归纳他的第二个主证，应当是“时烦时止，得食而烦，须臾复止”，这是它的第二个诊断指标，具备这两个特征，就可以诊断为蛔厥。那么既然诊断为蛔厥的话，它应当有手足厥冷吧？所以第三个诊断指标，为什么把它叫做“厥”呢？应当有手足厥冷。对于“时烦时止，得食而烦，须臾复止”的这种临床表现，张仲景是怎么解释的呢？张仲景是说，当人一吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味，这个“臭”在这里是作“香味”来解释的。所以“臭”字，一个词在古代就有相反的两个意思。这在《伤寒论》中像那个“颇”，有时候当“很、甚”来讲，有时候又当“稍微，稍稍” 来讲，也是一词具有相反两义。这恐怕是中国传统语言中的一个特色。张仲景说在吃饭的时候，人为什么会烦呢？这是蛔虫闻到了饮食的香味，在扰动，所以就烦。 我觉得蛔虫有没有嗅觉，我没有细心去查寄生虫病那个书，我觉得好像蛔虫也不是直接吃我们人吃的饭，而是它把口器、吸盘吸在小肠系膜上，吸小肠内膜的营养，他并不是直接吃我们人吃的饭。但是张仲景这么解释了，我们不管他。我今天是怎么理解这个蛔虫“扰动”，这个人“得食而烦，须臾复止” 的呢？我觉得这是这个人“上热下寒”之后，胃肠蠕动功能失调的一种表现。我们一个正常人，当坐在饭桌旁，看到桌子上摆着丰盛的菜的时候，我们的唾液就开始分泌，我们的胃肠就开始蠕动，我们的消化液就开始分泌，那么这一系列的自动化的活动，我们每个人并没有注意到它。我在饭馆儿里不能点菜谱，当我一念这个菜谱的名字的时候，我的唾液就开始分泌了，如果不小心呢，唾液就可能滴出口来，那么我就知道我的消化液在分泌，胃肠也在蠕动，甚至可以隐隐地听到了胃肠蠕动的“哎呀，我要吃饭了”，咕噜咕噜响的声音。而这种“上热下寒”的病人，他一看到饮食，他这种条件反射发生之后，他和我们正常人不一样，胃肠蠕动失调，或者太激烈，所以人就感到心里有些难受。因此我觉得这种“得食而烦，须臾复止”是在外感病之后，所出现的胃肠功能失调的一种表现。由于他看到饭以后，出现了这种条件反射。关于“蛔厥证”，其实一直是个谜。 有一次开全国的仲景学说研究会，有四川的一个老医生，姓江叫江尔逊。江先生在这次学术交流会上，发表了一 篇文章，专门谈“蛔厥”的。他说有一年他遇到一个病人，这个病人是一个五、六岁的儿童，得麻疹并发肺炎高烧住院，住院好了之后呢就一阵一阵的烦躁，西医大夫说，这是高热以后遗留下来的脑病，用镇静药没有效。医院的中医大夫说，这是高热以后伤了阴液，伤了肝肾阴伤，阴 虚动风的表现。用益阴、潜阳、镇惊的药没有效果。家长一看，孩子发烧也退了，吃饭也可以，在医院住着也没有什么意义，而这种一阵一阵地烦躁，又不能治好，就接回家了。这个江老先生和这个病孩住得不是太远，所以他妈妈说咱们回来了，就请江爷爷给看看吧。江先生到病孩的院子里，他们住的是平房四合院嘛，这个孩子正在院子里玩得非常专心，他妈妈说。“哎，回来回来，江爷爷给你看看。”这小孩有时候他不听话，他妈妈就只好拿出一片桃片糕来哄这个孩子，这孩子一看有吃的东西，过来就抢这个桃片糕，刚刚拿起这个桃片糕呢，这个孩子就烦躁，又拍胸脯，又拍肚子，躺在地下打滚，桃片糕也就扔在地上了，哎，过了一会儿又爬起来，检起这个桃片糕又要吃。你想，四、五岁的小男孩儿嘛，他妈妈说，已经脏了，再换一片吧，再换一片它就可以吃了，不烦躁了。 江先生一看这种情况，“得食而烦，须臾复止，此非蛔厥乎？”说这难道不是蛔厥吗？他没有见到过这种病人啊，他对《伤寒论》原文很熟，“得食而烦，须臾复止，此非蛔厥乎？”好，就给他开了乌梅丸，当然开的乌梅汤了，又加了一些驱蛔虫的药。第二天泻下蛔虫无数，或死或活，从此烦躁不再发作，哎呀，江先生心里特别的高兴，原来这就是蛔厥啊？你看，一看到桃片糕，唾液就开始分泌，胃肠就开始蠕动 ，这个孩子这种蠕动失调他受不了，就开始烦，过了一会儿，这种特殊的蠕动状况缓解了，这就是仲景所看到的蛔厥病人，然后再接着就可以吃饭了。又过了几年，江先生被一个医院请去会诊，所看到的这个病孩也是个儿童，十二、三岁，也是麻疹并发肺炎，烧退了之后一阵一阵烦躁。 这个孩子烦躁的特点是咬手，手上缠着一块一块的纱布，因为咬破了就 化脓，就感染，所以家长有时候一看他烦躁，咬手，家长就用手抓着这 个孩子的手。你想十二三岁的小男孩儿，有时候不小心就把她妈妈的手 给咬了，所以他妈妈手上也经常是伤。就在医院住着，中药西药都没有 什么办法。请江先生去会诊，江先生说，“这个孩子什么时候烦躁？”他妈妈说，“每到吃饭的 时候烦躁”，江先生一看这种情况就是“得食而烦， 须臾复止，此蛔厥也”，肯定了，然后“乌梅汤”适当地加减化裁。第二天、第三天连续两天泻下蛔虫无数，或死或活，从此烦躁不再发作。所以江先生在那次学术交流会上，深有感情地说，张仲景如果不是亲自看到这种病人，怎么能够写得这么形象，这么准确，这么生动呢？当然后世医家说，既然是有蛔虫病，那还一定会有腹痛啊，所以还有人给他补充腹痛的这个症状，我在这不补充了，有的病人虽然有蛔虫，他不一定有腹痛，而《伤寒论》原文也没有说。因此我们诊断“蛔厥证”，最主要的是两个特点：一个是有吐蛔史，一个是时烦时止，得食而烦，须臾复止。在他烦的时候可能会有手足厥寒，凭这两点我们就可以诊断为“蛔厥”。 可是，现在在临床上，有些病人并不一定有“蛔厥”，可是在热病之后，他胃肠功能失调，他也有可能一见到饭就出现一阵一阵心烦的这种表现，那我们可以不可用“乌梅丸”来治疗呢？我就遇到一个高烧好些日子之后，烧退了的病人，一见到饭，他就一阵儿的噪杂，一阵儿的难受，过上一会儿，他歇一会儿，他能够吃饭了。所以有一次我们在一起吃饭，大家都开始动筷子吃的时候，他就捂着这个地方难受起来了，我说你怎么回事儿？他说，“我这个毛病有一段时间了，就是那一次重感冒以后 ，发烧以后，等我再一见到饭，我就有这种难受的感觉”。好在他是个成人，没有在地上打滚，也没有咬自己的手。哎，我说，在城里的这种成年人，他不可能有蛔虫的寄生，没有蛔虫的寄生他只要有“得食而烦，须臾复止”的话，你也可以按照上热下寒给他治疗，我后来就给他开了 一付乌梅汤，也就吃了三付，从此以后这种嘈杂的感觉就没有了。所以我想，用乌梅汤来治疗“得食而烦，须臾复止”这个证候，有蛔虫的你把它叫做“蛔厥”，没有蛔虫的，你就把它看成是“上热下寒” 就是了。“乌梅丸”这张方子，有“滋阴泻热，温阳通降，安蛔止痛”的效果。它的药物组成：“乌梅300 枚，细辛6 两 ，干姜10 两，黄连16 两， 附子6两”。你看在这里头，干姜和附子同用，但是附子用的是炮附子。我们前面说过，在《伤寒论》中，凡是干姜和附子同用的方子，一般情况下都是为了“回阳救逆”的，它的附子用的是生附子，但是只有一个方子例外，那就是乌梅丸，干姜和附子同用，但是这里用干姜，用附子，是为了“温里散寒”，而不是为了“回阳救逆”，所以附子是炮用。“当归4两”，前面五经病都没有用到过当归，而在治疗厥阴病的“乌梅丸”，他用到了当归，这提示了肝主藏血，所以用到了养肝血的当归。“黄柏6两，桂枝6两，人参6两，蜀椒（4 两）”，蜀椒就是川椒，就是花椒，“上十味，异捣筛”，这10个药分别捣细，过筛。“合治之，以苦酒渍乌梅一宿”，苦酒是什么东西？是米醋，名词解释如果有苦酒的话，那你就写一个字：“醋”，就可以了，用醋来浸泡乌梅一宿。乌梅本来就是酸的，再加上醋来浸泡，酸上加酸。“去核，蒸之五斗米下”，所以“乌梅丸”呢，还要用米，“饭熟捣成泥”，就是连米饭和丸药混合在一起，“和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。”“先食……”是指的饭前，不要把它理解成先吃饭后吃药，“先食”是先于食进，在饭前，“饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。”“稍”是什么意思？《说文解字》说“出物有渐也”，这个“稍”字，是指的小苗出土，慢慢的往上出，“稍”是这么一个意思，《说文解字》说“稍，出物有渐也”，因此，“稍加至二十丸” 是指的慢慢，渐渐加到20丸，你比方说，第一次吃10丸，第二次吃12 丸，第三次吃14 丸，这就叫“稍”，渐渐的加。“稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食”。“生冷”是伤害胃阳的，伤害脾阳的。本来他已经是上热下寒，下面有脾寒，所以“禁生冷”。“滑物”是不好消化的，本来他是个胃肠的疾患，就是“上热下寒，蛔虫上扰”，一见到吃饭，就引发了这种肠胃蠕动的严重失调，就见到了“烦”。所以在这种情况下，对于不好消化的食物，增加胃肠负担的食物要禁用。“臭食”，这个“臭”是指的香味浓烈的饮食，和桂枝汤方后的那个“臭恶”，就是气味不良的饮食不同。这是指的煎、炸、烹、烤，香味浓烈的油腻饮食。为什么要禁这些饮食呢？因为仲景有一个认识是：蛔虫闻到了饮食的香味，它才扰动，所以人就烦，因此仲景就想 到，你不要给他吃香味的饮食，不要引诱蛔虫，这是他当时的思路。那我们今天来看，既然是一个胃肠功能失调的话，那我们就不要用太油腻的这种饮食，以免增加胃肠的负担。所以直到今天，给农村有蛔虫的儿童吃驱虫药的时候，在吃药这几天，还要禁忌油腻饮食，这个禁忌就是从《伤寒论》中来的。“乌梅丸”这张方子，既可以治“蛔厥”，又可以治提纲证中所说的那个“上热下寒，蛔虫中阻”的证候，还可以 治“久痢”，为什么这个方子有这么多的作用？
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