便秘证治-----郝万山

更秘是指大肠传导失常,引起以大便秘结不通,排便间隔时间延长或排便困难的病证。多发于老年人者。年轻人多为一时性或是某些疾病的兼症。历代文献中的阴结、阳结、大便难、脾约、热秘、冷秘、虚秘、气秘等,皆属本病讨论范围。

一.病因病机

便秘是由于胃肠积热、气机郁滞、气血阴津亏虚、阴寒凝滞,使大肠传导失常所致。病位在肠,但与肺脾胃肾相关。肺与大肠相表里,肺热壅盛,大肠传导失司;脾主运化,为气血化生之源,阳虚则津液不行,肠道艰涩,气虚则传送无力,血虚则津枯失润,均致大肠传导失常;胃热蕴积,肠热津亏;肾司二便,藏元阴元阳,阴亏则肠道失润,阳虚则不能温煦化气行津,温润肠道。均可致便秘。

1、热壅:素体阳盛或过食辛热厚味,恣饮酒浆,或热病后余邪未尽,伤津耗液,致燥热内结,肠液被耗,而成热秘。

2、寒凝:素体阳虚或老年体衰,下元亏损,温煦无权,寒浊凝结,津液不行,以致肠道艰涩,传送不利,而成冷秘。

3、气郁:忧愁思虑,情志不舒,或久逸少动,每致气机郁结,使大肠通降功能失常,糟粕内停,不得下行,而成气秘。

4、正虚:素体阴虚,或病后、产后以及年老体弱,气虚无力运,而成虚秘;精血不足,肠失濡润,亦致便秘。

二、辨证要领

1、辨病因:素喜辛辣厚味、酒醴刺激,多致胃肠积热易成热秘;忧愁思虑、久坐少动,多致气机郁滞而成气秘;年老体弱,病后产后,多为气血阴津亏损易成虚秘;平素阳虚,嗜食寒凉生冷,易成冷秘。

2、辨虚实寒热:大便干燥,痞满胀痛者属热;大便艰涩难排,腹中有气攻冲且痛者属寒;欲便难下,腹中胀满,或有气走窜不通者属气滞;大便干或结而不硬,努争难下者属血虚。热秘、气秘属实。虚秘、冷秘属虚。

3、辨舌象:有苔属实,无苔为虚。质红无苔为阴血虚,质淡无苔为血虚气弱。苔白滑为寒秘,苔黄厚腻或燥为热秘。

三、论治要点

六腑泻而不藏,以降为顺,以通为用。邪与食结,留滞胃肠,当通下以除邪滞。偏于里实者,宜攻泻,兼顾其虚;偏于里虚者,宜滋补,兼以攻泻。胃肠积热者,宜清热通便;气滞而秘者,宜理气行滞;气虚而秘者,宜益气润肠;血虚而秘者,宜养血润燥;阳虚而秘者,宜温通开秘。

1、寒下:用于便秘属实、属热者,选大黄、芒硝、番泻叶以泻热荡结、推陈致新。气滞不通,肠道阻塞,须配理气之积实、厚朴。正虚邪实者,当攻补兼施。

2、温下:用于寒冷积滞胃肠的里寒实证。常以寒凉泻下药如硝、黄与辛热药如干姜,肉桂,附子并用,组成温下剂。温通与攻下並用,能散寒凝而开闭结。

3、润下:用于津液不足,肠道失润而大便秘结者。

老年津枯,病后或产后血虚所致的便秘,也宜温润,补虚润燥,邪热伤津或素体阴虚,肠胃枯燥,以致大便燥结,秘塞不通者,治宜滋润与泻下配合,润燥泻热。

4、导下:蜜煎方导便法。猪胆汁灌肠法。

四、常见证治

1、热秘

证候:过食辛辣酒酪,热病伤津,素体阳盛,致肠热津伤。

大便秘结数日一行,唇干口渴,口臭,院腹胀满,小便数多,舌红苔黄燥,脉滑实。

治法:清热润肠通便

方例:麻子仁丸:麻子仁杏仁苟药大黄 积实厚朴。     麻仁润肠丸(火麻仁杏仁大黄木香陈皮白芬蜂蜜)    热秘若兼津液耗伤,加生地、元参滋阴清热。     如阴伤较重,也叫阴虚秘,用增液承气汤(大黄生地麦冬元参芒硝);    兼痔疮便血,加槐花、地榆以清肠凉血;     若痰热壅肺,肺气不降,致大肠热结便秘者加黄芩、全瓜萎清肺润肠。

2、气秘

证候:忧愁思虑,情志不舒,久逸少动,致气机郁结,见胸胁胀满,甚者腹痛,食少纳呆,噫气不休,大便秘结不畅,舌淡苔腻,脉沉弦。

治法:顺气行滞

方例,六磨汤加减(槟椰沉香木香乌药大黄枳売)

个人经验方:

北柴胡10黄芩10全瓜萎30生白术30-50炒冬瓜子12陈皮15茯苓15法半夏9竹茹10枳壳10肉苁蓉20山英肉15 党参12远志12石昌蒲10炒枣仁20炙甘草10。 用于肝气郁结,焦虑紧张,大便秘结,睡眠失调者

3、气虚秘（常）

证候:气虚无力以降,糟粕久积,秘结难下。见面色淡白,神疲气怯,大便虽不干硬,也有便意,但排便无力,用力努争则汗出气短,便后十分疲乏,舌淡苔薄,脉虚细

治法:益气润肠。

方例:黄芪汤加减。(生黄芪【30-50-80-100始用30，慢慢加】陈皮麻子仁白蜜。肺气虚加枯梗 杏仁,痰多加全瓜萎。脾气虚加生白术30-50【始用30克生白术加强肠蠕动。炒白术健脾治疗拉肚子10-15.】)

4、血虚秘

证候:产后、失血、血虚,阴伤,肠道失润,面色不华,唇爪淡白,大便干结难下,或数日不便且无所苦,舌淡白,脉细。

治法:养血润燥。

方例:润肠丸(当归生地麻子仁桃仁积壳)合五仁丸(桃仁杏仁 柏子仁松子仁郁李仁陈皮)。

5、冷秘（少见）

证候:素体阳虚或老年体衰,下元亏损,温煦无权,寒浊凝结,腹中气攻或微痛,大便坚涩,口中和,小便清长,四肢不温,腹中微痛,喜热恶冷,舌淡苔白润,脉沉迟。

治法:温通开秘

方例:济川煎加减(当归川牛膝肉苁蓉泽泻升麻枳売)

五、临证权变:

如属阴虚便秘者,宜滋阴润肠通便,麻仁、元参、玉竹常用。    虚实夹杂者,当攻补兼施;    如热秘兼有气虚者,又当攻下泄热与补益气血同用。    年老体弱者,还须配合扶正。    便秘有时往往引起头晕、头胀痛、失眠、烦躁易怒等,又宜清肝通便,芦荟为常用之品。    大便干燥,除引起肛裂出血外,还因过度用力努挣,诱发疝气,又须随证施治。

六、调养护理：

1、预防便秘,不偏食,不多食煎炒、酒、辛辣食品,多食粗粮蔬菜水果。多活动以疏通气血,养成定时排便习惯。

2、排便困难者,可选用下列按摩方法帮助排便。①按摩腹部:从右下腹沿结肠方向,向上、向左、向下循环按摩,反复多次。②轻压会阴部:会阴系诸阴之会,司二阴,助排便。轻叩尾骶部,亦可促使排便。

3、多吃利于排便的食物:香蕉藕粉蜂蜜梨核桃仁花生仁黑芝麻菠菜

4、导便与灌肠:蜜煎方、猪胆汁、开塞露、肥皂水。

5、炒草决明子10克捣碎,水煮10分钟,冲入蜂蜜20-30毫升,每晚一剂。或番泻叶3克,代茶饮。

6、叩齿、搅海、吞津液.

来源：有道中一教育平台《中医临床课程》的网络课堂郝万山教授主讲内容摘录

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