| 本帖最后由 冯文全 于 2010-7-23 18:43 编辑 写在前面的话：不知道大家有没有这样的感觉，就是读古书的时候，对一些生僻晦涩的字词、词句原意的再现和把握，对于作者思想的理解等都是一件很伤脑筋的事情。汉代的牛人张仲景咱就不说了，金元四大家咱也不说了。单说说曹颖甫，丁甘仁这些前辈。在他们的身上还能看见古人的影子，他们的文字那样的质朴而又带着文言气息。《经方实验录》是一本很好的临床书，读来有一种淡淡的中国香……
关于这个案要说的话： 若华之母这个案，读起来很有意思。我发现了很多平时不曾发现，甚至不曾想到的事情。我这个人读书有个臭毛病，就是喜欢先搞清楚故事情节和人物关系。读医案也是如此，何况是若华之母这个饶有味道的医案！闲言少叙，我们一起来看看是怎么回事。 事情发生在1926年6月23日，这一年医学界发生了一件大事，就是丁甘仁老先生去世。丁甘仁老先生和曹颖甫有着深厚的友情，当时丁老是上海中医学校的校长，而曹老恰是该学校的教务长。二者的关系不可谓不密切。当年，程门雪、秦伯未、章次公、等中医名家，均为早期毕业于上海中医专门学校的高材生。 书归正传，这个时候也是曹颖甫老先生来上海的第十个年头。若华（曹颖甫的女儿）她妈（曹颖甫的妻子）去小西门那边看房子，当时曹老还是租的房子住的，哎。在当时的社会背景和条件下，我们完全相信，而且可以想象到这样一位名医一家住在租来的方子里面。若华之母可能是去买房子，也可能是想换个地方再租一个房子。总之可能也是比较操心，等到回家的时候，天色已晚。回家以后说：老头子，我生病了，今天晚上看来是不能亲自下厨给你做饭了，我困的要命（但欲寐），得赶紧睡觉呀。（睡一觉，明天可能就好了，很多人都可能有这样的想法，事实上，有的时候，睡一觉，有的病的确就好了。）然后盖上被子就躺下了，躺下之后感觉特别怕冷，所以就让曹老在被子上又加盖了一层厚被，可还是不觉得暖和。而且口角生疮，眼睛发红。又有点像是热证。但是肚子里感觉不到怎么难受，故曰：腹中和。 曹老摸了摸脉，脉息浮紧有力。 被子也盖了半天了，可是仍然不见有汗出来，身体依然不觉得暖和。怎么办呢？喝中药吧！辩证一看，伤寒恶寒、无汗、脉浮紧。（当时没有记录到底疼不疼，因为没有记载，我们也不好妄加推测）根据这三点，方证对应，似乎选择麻黄汤思路不错！于是曹老书方如下：麻黄6克 桂枝6克 杏仁9克 甘草3克（考虑到当时正是夏至之时，天地大热，故而麻黄桂枝的剂量都不大）。吃了药以后，盖上被子，过了一会儿，仍然不见动静。于是再来一幅，念及刚才可能有点证重药轻，于是这副药的麻黄和桂枝都改为9克。吃了以后，还是石沉大海，杳无音信！如此反复，边熬药边吃，从天亮到中午的时候，已经喝了四剂麻黄汤了。可是竟然一点汗都没有出来，曹老心里着急了，用他的话说就是：“计无所出。”所以把学校的高材生章次公叫来，商量商量这事咋办呀。次公老师来了以后，摸了摸师娘的脉，有看了看师娘现在的症状。然后对老师说：“老师，你的胆子怎么这么小呢？”曹老疑惑的问：“此言怎讲”。次公老师说：“当用麻黄和桂枝各五钱，甘草杏仁和先前的一样。”（言外之意：老师，你用的量小了。） 就这样，师娘服药后不到半个小时，果然身体热了起来，大汗出。汗之味颇浓，案曰：“臭气及于房外。”二房东来看的时候，得拿袖子捂着鼻子，其味道可见一斑！人站在门外向内望去，但见若华之母的被子上能腾出热气来！想想，六月二十三日，当是夏至之时，地处上海。被子上都能腾出热气来，很难不让人联想到蒸馒头时的样子！ 此番大汗出后，于是太阳证罢，随转入阳明，口大渴，脉洪大而烦躁，乃以调胃承气汤下之。此病证反复，调理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色，历久乃退。 关于此案是否易以龙汤更加合适的看法： 关于大青龙汤。 案中所载不多。我们先来看看大青龙汤的主治：a太阳病，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁着，大青龙汤主之；b伤寒脉浮缓（有说浮紧的），身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。案中患者开始并没有烦躁的症状，后期传入阳明之后才有了烦躁。故不用大青龙而选择麻黄汤！案中患者有少阴证，进门就说我想睡觉。或可解读为“但欲寐”！少阴证如此鲜明，如何敢用大青龙。 也许会问，患者后来有烦躁，为什么不直接选用大青龙，省去了很多麻烦么不是？ 回答：圣人垂法，先解表，表解乃可攻里。读曹老书，当需明白曹老很注重表里用药次第！ 关于口角生疮，眼目发红的症状。 寒邪闭阻较重，恰逢天炎酷暑之日，体内之热因肌表被郁。二便或可亦为不通（案无记载）。于是上出清窍，从口目而出，此虽似热证，实乃体内之热凝聚而成也！ 对于麻黄汤的选择。 此案并没有经典的伤寒八症，但是根据曹颖甫先生的观点，用麻黄汤不必拘泥非要见到所有的症状。“若病者体内之变化，确属麻黄汤证之病理，则虽见证稍异，亦可以用之而效。”曹老如是说。仲景又言：“或以发热，或为发热必恶寒。”案中患者恶寒较甚，又有无汗，脉浮紧。故选用麻黄汤。确属正治！ 关于此案辩证的看法： 在佐景的按语中，我们能够读到，其实此案是曹老证重药轻的一个反面例子。曹老辩证的思路是没有问题的，只是在用药上，考虑到天气太热等因素，没有使用力量较大的麻黄汤，而是酌情减了麻黄和桂枝的用量，正是这样的手下留情，令患者从天亮至中午连服四剂而滴汗未见！其实曹老思考的很是周全，本来酷暑之际，重用麻黄剂似乎于理欠妥，但是还应该考虑到患者的特殊情况，因病者体气各不相同！ 从曹老对于太阳转阳明病的辨证论治想到的： 曹老对于太阳转阳明病，在案中有两个方子。一个是桂枝加浮萍汤，另外一个就是先用麻黄汤解表，再用承气汤攻里。此案的辩证属于后者！ 关于此案用调味承气汤的理解： 曹老对于承气汤的见解非常深，他还谦虚的说吴又可是用承气汤的高手！ 吴又可说：承气汤并不是单纯为了燥屎而设的。如果等到患者里面都结成燥屎了，无异于养虎为患，应当早点给它泄出来！有时候，泻下的可能是溏泻臭秽的液体，这都是很正常的！等到这些污秽恶浊的东西排出体外，邪毒从此也就消退了，脉证渐渐恢复正常！难道非要等到大便都结成燥屎了才用泻下之法么？ 就本案而言，患者太阳发汗后，且前服麻黄剂数贴。内有积热。为转属阳明之证，出现口干渴，脉洪大，烦躁的症状。这个时候表已经解了，遵仲景心法，表解而后攻里。《伤寒论》说，阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。患者心烦口渴，其脉洪大佐证为邪在阳明。曹老在《经方实验录》中说：其肠结轻，可攻补兼施，所谓和之者，是为调胃承气汤证。 关于此案人物关系的梳理： 若华是谁？ 对于若华是曹老的女儿之说，是我从《经方实验录》中推理而得，在诸多案中，有一个是若华的。在案的后面，曹老的一个学生说，当时若华女士病了，那个时候我按时去老师家听老师讲课，所以这事我知道！从案后的按语读到，当时若华是个孩子。 从曹老所有的医案来看，用昵称者，仅此一人。间或有友人之子，皆标注明白。为何独此人不标，当是其至亲之人无疑！ 若华之母，不用我说，如果若华的推理是正确的，那此人必是曹老的妻子无疑！（突然感觉我有点像福尔摩斯！呵呵） |
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