[OCC2009]检测冠脉易损斑块—影像技术的应用

冠脉易损斑块是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块。易损斑块的早期识别、及时诊断和积极有效地干预对预防急性心血管事件的发生至关重要，因此，对冠脉易损斑块的研究一直成为国内外学者研究的热点和难点。

一、易损斑块有多种病理类型： 1.易破裂的易损斑块：表现为脂核增大、纤维帽变薄、巨噬细胞浸润；2.已破裂或愈合中的易损斑块：表现为血栓形成和早期机化以及管腔的部分阻塞；3.易糜烂的易损斑块：表现为内皮功能严重不良、斑块中平滑肌细胞和蛋白聚糖基质增多以及斑块表面的血小板聚集；4.已糜烂的易损斑块：表现为第3型的特征以及非阻塞性斑块表面的纤维蛋白性血栓；5.斑块内出血的易损斑块：表现为完整的纤维帽、继发于血管再生或血管滋养管渗血的斑块内出血；6.伴有钙化结节的易损斑块：表现为斑块内的钙化结节突入管腔；7.严重狭窄的易损斑块：表现为管腔偏心、严重钙化和包含陈旧性血栓的慢性狭窄斑块。前两种类型即所谓“发炎的” 薄帽的纤维粥样斑块约占60%-70%；第3、4类占30%-40%。

二、目前比较公认的易损斑块诊断标准：
A.主要标准：（1）斑块活动性炎症；（2）大脂核，薄纤维帽；（3）内皮脱落，表面血小板聚集；（4）斑块裂隙；（5）狭窄程度>90%。
B.次要标准：（1）表面钙化结节；（2）斑块呈亮黄色；（3）斑块内出血；（4）内皮功能异常；（5）血管正性重构。

三、检测易损斑块的影像技术
    临床用于检测易损斑块的影像技术发展很快，但遗憾的是目前尚无一种方法可以独立特异地识别易损斑块并预测其进展，大多数影像技术只能评价易损斑块的部分特征。

1. 多排螺旋CT（MSCT）和CT冠脉造影（CTCA） ：MSCT具有较高的空间分辨率，可以显示冠脉主干及其主要分支血管近段的粥样硬化斑块，可大致识别狭窄程度；血管正性重构；表面钙化结节及大脂核等特征。但对斑块组织结构的细微观察如纤维帽厚度等的评价仍有限度。

2. 磁共振成像（MRI）：可识别狭窄程度；血管正性重构；活动性炎症；大脂核，薄纤维帽；表面钙化结节；斑块裂隙；斑块内出血。各种靶向标记的增强磁共振成像技术可以观察内皮脱落，表面血小板聚集。MRI对于冠脉等管径较小且受心脏、呼吸运动影响较大的血管的易损斑块的成像仍有较大局限性。

3. 冠状动脉造影（CAG）：可显示狭窄程度；斑块的偏心性，斑块破裂留下的溃疡、血栓以及不规则管腔，甚至冠状动脉夹层等。

4. 血管内超声(IVUS)和虚拟组织成像（IVUS-VH）：血管内超声可识别狭窄程度；血管正性重构；大脂核，薄纤维帽；斑块裂隙；表面钙化结节等特征。应用血管内超声弹性成像（弹性图）分析技术，可以区分富含脂肪和富含纤维的组织。从而比较准确地识别出冠状动脉粥样硬化病人的易损斑块。血管内超声虚拟组织成像(IVUS-VH) 通过不同颜色来区分不同的斑块成分，红色代表坏死组织，白色代表钙化组织，深绿色代表纤维组织，浅绿色代表纤维脂质，其与病理检查结果能较好符合，特异性和精确性较高，重复性较好。但是IVUS的分辨率仅100 um，难于区分纤维帽厚度小于70 um的易损斑块。

5. 光学相干断层扫描（OCT）：是目前空间分辨率最高的技术，最小分辨率达10um，因此不仅可识别狭窄程度；斑块裂隙；表面钙化结节；脂质核心的大小；还可以观察斑块的纤维帽厚度；活动性炎症；斑块表层的糜烂和血小板、巨噬细胞聚集或纤维蛋白沉积。OCT最大的缺陷是激光束穿透力不强，且光束多重散射，容易受红细胞的影响。

6. 温度导丝测定斑块表面温度（温度图技术），可以反映活动性炎症；

7. 血管内窥镜则可以直接观察斑块表面的颜色；内皮脱落，表面血小板聚集；斑块裂隙。血管镜的优势在于对血栓的评价，但因血管镜穿透性差，难以检测纤维帽厚度，因此不能显示斑块在血管壁的大小；同时为了使血管壁清晰可进，必须完全阻断血流并以生理盐水冲洗，这将会增加心肌缺血的可能。

8. 其他：氟标记的荧光脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描、血小板／纤维蛋白靶向标记的单光子发射断层扫描、近红外光谱分析等方法在易损斑块的检测中也有一定作用。

    诚然，心血管影像技术发展迅猛，对冠脉易损斑块的研究也在不断深入，但目前仍缺乏单一的无创、简便、准确的检测易损斑块形态和功能的影像学诊断技术，更无法将易损斑块的病理诊断标准完全应用于临床。另外，需要说明的是，并非所有的易损斑块都发生破裂，发生破裂的斑块并非都导致临床心血管事件，因此，单纯根据易损斑块并不能完全准确地预测急性心血管事件，还必须考虑到其他因素的影响。根据易损斑块、易损血液和易损心肌综合预测易损患者并进行积极干预才能最终减少急性心血管事件。