黄仕沛医案：葛根汤治中暑昏迷

导语：本医案患者中暑昏迷十余天，病情深重，黄仕沛教授却用经方唤起灵机，实属不易。令人惊叹的是，黄教授选择了用葛根汤开路，合白虎汤加人参，治暑热致痉的“口噤不得语”。几番调药，也都正中病机，值得同道学习参考。

Y女士，41岁，某快递公司员工。既往有高血压病史，规律服药。于2020年6月25日凌晨2∶ 00，在值班装卸工作中突发意识障碍，伴发热，无抽搐，无呕吐。速由工友拨打“120”送至医院救治，于3小时后送至100 深圳市某三甲医院急诊，测体温41℃，完善胸部CT检查，未见异常。立即转入 ICU（重症监护治疗病房）。

入院生命体征监测，体温38.3℃，心率134次 /分，呼吸38次/分，氧饱和度90％，血压 111/68mmHg。意识属昏迷状，无发声，肢体过伸，疼痛刺激无睁眼，GCS评分（格拉斯哥昏迷评分法）5分，四肢温暖。完善相关检查，提示肝肾功能及心功能受损，具体指标如下：血清谷草转氨酶149U/L，血清总肌酸激酶 7152U/L，心型肌酸激酶80.7U/L，血清谷丙转氨酶76U/L，血清肌酐135μmol/L；血常规提示白细胞4.93×10⁹/L，中性粒细胞比值 71.4％ ；头颅CT未见异常。

入院诊断：发热，意识障碍。目前考虑中暑（高温综合征）可能性大。7月2日（星期四）：患者昏迷第8天。公司领导征得医院同意，请我会诊。

刻诊：双目睁开，凝视，瞳孔散大，对光反射消失，肌张力高，无汗（在冰敷），无发热（主管医生介绍有微热），无呕吐，二便如常，脉沉弦而数，因上呼吸机，舌象不详。证属《金匮要略》“痉”“暍”。后世曰“暑风”“暑厥”。姑以葛根汤合白虎加人参汤。

处方：葛根60g，桂枝15g，白芍15g，麻黄15g，西洋参30g，花粉30g，石膏90g，知母 20g，甘草20g。 

7月3日（星期五）：因药房煎药耽误，今天才开始服药，服药2次，心率波动在120次/分左右。大便未下，仍昏迷不醒。经与ICU 主管医生协商，为方便调整剂量，明天药由公司配送。

处方如下：葛根90g（先煎20分钟），麻黄 20g（先煎20分钟），桂枝20g，白芍45g，大枣15g，甘草20g，芒硝10g（冲），大黄15g（后下），厚朴20g，枳实20g，生姜3片。清水4碗，先煎葛根、麻黄20分钟，再放其他药煎至1碗，后下大黄再煎3分钟，约煎成大半碗，放芒硝一半搅匀，放保温杯（瓶）中。再用水3碗煎至大半碗，冲进另一半芒硝，放保温杯。

7月4日（星期六）：调整葛根汤合大承气汤后，服药2次，大便未下，诸症如前。拟方如下：葛根90g（先煎20分钟），麻黄25g（先煎 20分钟），桂枝20g，白芍45g，大枣15g，甘草20g，芒硝10g（冲），大黄15g（后下），厚朴20g，枳实20g，生姜3片，1剂。 

7月5日（星期日）：主管医生下午3点来电，今天服中药1次。病人意识开始有所恢复，呼之有反应，心率没有特别增快，解大便一次。嘱按原方，麻黄增至35g，连夜再进1剂。处方如下：葛根90g（先煎20分钟），麻黄35g（先煎20分钟），桂枝30g，白芍45g，大枣 15g，甘草20g，芒硝20g（冲），大黄15g（后下），厚朴20g，枳实20g，2剂（留1剂次日服）。 

7月6日（星期一）：主管医生早上11点来电，患者神志已转清，瞳孔对光已有反应。大便通畅，仍有低热，心率110次/分。下午再往医 院面诊，手能握，眼能眨，听指令有反应，下肢未能动，舌不会伸。处方：葛根90g（先煎 20分钟），麻黄35g（先煎20分钟），桂枝 30g，白芍25g，大枣15g，甘草20g，芒硝20g（冲），大黄15g（后下），厚朴20g， 枳实 20g，石膏90g（布包）。4剂，1天2剂，日夜 4次服。 

7月9日（星期四）：主管医生来电，病人呼吸机已辙，神智与前天差不多。已泻下多次，仍有低、中度发热。明天的中药如下：葛根90g（先煎20分钟），麻黄35g（先煎20分钟），桂枝30g，白芍25g，大枣15g，甘草20g，柴胡 25g，黄芩15g，党参30g，法半夏25g，石膏 90g（布包）。4剂，1天2剂，日夜4次服。 

7月10日（星期五）：下午患者单位来电，“目前病人意识还可以，白天眼睛会自己睁开，全身还是无力，肺部有些感染，医院考虑到用药安全，下午药未能送进去。主管医生建议把药方发他，他安排医院煎药服用”。明天的处方如下：麻黄25g，北杏15g，知母 25g，柴胡25g，黄芩15g，党参30g，大枣 15g，甘草15g，石膏60g。2剂，即明、后天服，每天2次。 

7月12日（星期日）：患者公司来电，“下午 3点已转到普通病房，整体情况恢复比较好，身体各器官功能均正常，脑部意识清楚，能正常交流，可以喝一点粥。喉部有痰液，脑部后遗症，医生现阶段的评估是没有多大问题，看后续康复”。 

原按

《金匮要略》将痉、湿、暍合为一篇，深具临床意义。暍即暑， 热甚伤阴，因而致痉。痉者“口噤，卧不着席，脚挛急”“口噤不得语”， 用现代语言表达就是脑水肿、昏迷、肌张力高。此时不拘于治暑而治在当下。痉而口噤者，刚痉也。治宜开窍醒脑，仲师不用安宫牛黄丸而用麻黄，不用清热而用急下。与《伤寒论》三急下条“目中不了了，睛不和” 非以大便为指征，症异实同。

此症原有高血压，心率偏快，开始用麻黄稍存顾忌，故首用15g，次用20g，递增至25g，患者意识开始恢复，即乘胜追击，日夜连进。用至35g，日总量相当于70g。麻黄开窍、续命、还魂，居功至伟！（《黄仕沛经方师传录》） 

按

《金匮要略》杂疗方下有还魂汤一方：“麻黄、杏仁、甘草煮汤分 令咽之，通治诸感忤。”感忤，为突发昏迷不省人事。

《千金方》此方还用桂心二两，即是麻黄汤：“主卒忤鬼击飞尸诸奄，忽气绝，无复觉，或已无脉，口噤拗不开，去齿下汤。”提示麻黄有醒脑兴奋等功效，可治疗昏迷、 嗜睡、疲劳、思维迟钝、精神失常等。

本案虽然没有用麻黄汤原方，但使用了同为麻黄类方的葛根汤。葛根汤治“项背强”，又治暑热致痉的“口噤不得语”。本案原按认为，是脑水肿、昏迷、肌张力高的认识符合临床实情。本案用方还合上了大承气汤，大承气汤也有醒脑的功效。

《伤寒论》 用治“阳明病，谵语”“独语如见鬼状”“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”“伤寒六七日，目中不了了，睛不和”等。不过，不是清热，而是泻下阳明积热。中暑昏迷十余天，病情深重，但用经方唤起灵机，实属不易。

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