陈刚大夫讲糖：说说令糖友恐惧的糖肾（三）

上一讲对糖尿病肾病的“5期”进行了讲解，它是出自对1型糖尿病的观察，2型糖尿病也可以借鉴。并指出，临床上对糖尿病肾病进行分期的意义就是为了“早发现，早治疗”。因为对早期病变积极有效的干预，病变是可以良性改善甚至逆转的，而“临床糖尿病肾病”已属晚期表现，病情已不可逆。

对于人们经常提到的“5期”分期，是传统“糖尿病肾病（DN）”的认识，而分“微量白蛋白尿期”、“大量白蛋白尿期”则是更加接近于临床实践的“新概念”---“DKD蛋白尿分期”。

对“DN5期”分期和临床上“DKD”的蛋白尿分期进行匹配，希望大家认识更清楚。

（可不要质疑2007年的指南还是新概念）

监测和评估“尿白蛋白”的量就成了非常重要的内容。

监测尿蛋白的几种方法：

1、24h尿微量白蛋白测定：比较麻烦，但准确性高，并且不受活动量和尿次的影响；

2、段尿微量白蛋白测定：一般是采集夜间8h或12h尿液，换算出每分钟排出量进行评估。相对24h尿要方便；

3、随机尿微量白蛋白尿测定：最方便，也是指南推荐的方法。为缩小误差，多同时测定尿微量白蛋白和尿肌酐，计算尿微量白蛋白和肌酐的比值，即ACR。尿肌酐排泄多少与肾的单位时间清除率有关，可以校正尿量不足的影响。

随机尿首选晨尿。

2005年IDF全球指南提出男女ACR存在差异，以一个标准（>30mg/g）来诊断糖尿病肾病微量白蛋白尿并不合理，并提出：男性>22mg/g，女性>31mg/g更准确。各国也制定了自己的诊断标准。

美国仍采用男女统一的诊断切点：30mg/g。

我国指南规定了ACR的中国标准：

正常人：男<2.5mg/mmol(25mg/g)；女<3.5mg/mmol(35mg/g)

微量白蛋白尿期：男2.5--30mg/mmol（25--300mg/g）；女3.5--30mg/mmol(35--300mg/g)

大量白蛋白尿：男女一样，>30mg/mmol(300mg/g)

同时指南中还指出诊断“微量白蛋白尿”，应该3个月内重复检测，三次ACR中有两次升高，并排除感染等其他因素。24h内运动、感染、心衰、显著高血糖、显著高血压都会使尿白蛋白排泄增加。

3次检查都升高，就更接近“持续性微量白蛋白尿”。2次升高，也是升高了，这就囊括了“DN5期”分期的2、3期了。

尿白蛋白>30mg/mmol(300mg/g)，就是理论上的“大量白蛋白尿期”，而这一期，理论上是“不可逆转的”。

那305mg/g的尿蛋白，就不能逆转了吗？295mg/g就能逆转？----这样“倔强心眼子”的人肯定有，可能还不少!

295mg/g的微量白蛋白尿，经过某大专家治疗，复查到了305mg/g。您可别“把可逆治成不可逆”的罪过强加给人家。哈哈，坐车到医院和跑步30分钟到医院去检查，结果就可能大不一样。

糖尿病肾病的预防，贵在早期筛查。如果不是大量蛋白尿导致血浆蛋白的减少而表现浮肿以外，尿中有少量蛋白，是极少有症候的。无症候就很难去看病，所以，要有这个观念：定期检查。

一般建议：1型糖尿病，病程5年以上要筛查尿微量白蛋白；2型糖尿病病情隐蔽，且多合并高血压、高血脂和肥胖等因素，诊断时就要筛查尿微量白蛋白。当发现异常，监测频率就要增加，1--4次/年，并要进行肾功能的评估（见后面）。

上图有一个时间年限，这是针对1型糖尿病而言的。

任何事情都没有绝对的。

用尿微量白蛋白评估糖尿病肾病也是一样，它只是在这个特定阶段意义更大一些。当进入肾功能不全的时候，尿蛋白有可能增加，也有可能减少。肾单位全都破坏了，漏出来的机会也就没有了，取而代之的则是血肌酐的升高、肾小球滤过率的降低。

所以，临床上还有评估慢性肾脏疾病的肾功能分期：CKD分期。

这是慢性肾脏疾病（CKD）的肾功能分期，不同于糖尿病肾病（DN）的5期分期。

传统糖尿病肾病5期分期中的1、2、3期，肾小球滤过率都是升高的，只是CKD肾功能分期中的1期。临床为了诊疗，提出了新的糖尿病肾脏疾病（DKD）蛋白尿分期，以期早期干预，延缓进展。

传统糖肾4期中肾小球滤过率才开始降低，5期就是肾衰竭了。所以，传统糖肾4期分布在CKD肾功能分期中的2、3、4期中，此时分期的目的主要是用于治疗药物的选择。

如二甲双胍的使用，2017版格华止^®中国说明书指出，二甲双胍可用于中度肾功能不全（3a级）的患者（CrCl为45~59 ml/min或eGFR为45~59 ml/min/1.73 m²），需要调整剂量。而eGFR低于45 ml/min/1.73 m²），就不再是适应症了。

补充一点：蛋白尿分期和肾功能分期是“两套系统”，没有绝对的匹配性。可以互补，都需要动态监测。

关于糖肾的发病机制和诊断及其意义基本上就讲完了。重点就是希望大家关注早期病变的筛查和治疗，因为积极的干预是可以逆转。怎样干预，下次再讲。

但是，还有一条要提醒大家：

糖尿病+尿微量白蛋白异常≠糖尿病肾病

很多网络病友在咨询我时，恐慌得不得了：尿微量白蛋白超标了！

肾脏疾病是一个庞大的疾病群。糖尿病肾病只是其中一角。当糖尿病病友出现尿微量白蛋白超标，要诊断糖尿病肾病时，首先要考虑的因素是糖尿病病程，如果1型病友1年内出尿微量白蛋白超标，基本上不太可能是糖尿病肾病；其次推荐考虑的是糖尿病视网膜病变的有无。如果已经是大量白蛋白尿，而视网膜病变还没有，诊断糖尿病肾病的可能性就要大大折扣----这是支持糖尿病肾病诊断方面的。

还有排除诊断，就是要排除其他引起尿蛋白增加的因素。

临床上有很多情况是可以引起尿微量白蛋白升高的，除了各种肾小球肾炎以外，感染、心衰、大运动量也会导致，高血压肾病、肥胖相关性肾病、自身免疫性肾损害，甚至OSAHS（睡眠呼吸暂停综合症）等。

如果您很胖，有OSAHS，这就可能是您尿微量白蛋白超标的原因。

管是哪种原因引起的，也不管是不是“糖尿病肾病”，只要尿微量白蛋白超标了，就要积极对待。

如何对待？下次再讲。