⊙作者 / 赵卉霖⊙单位 / 河北医科大学第二医院 主动脉瓣反流(AR)严重程度可以通过影像学参数,如负荷超声心动图、经食道超声心动图、心脏核磁共振、等进行全面的超声评估。 超声心动图作为一种无创检查手段可明确诊断 AR ,根据反流束的起源、宽度、面积等,运用 M 型、二维、多普勒、三维和造影等超声技术的多种定性、半定量、定量方法评估其反流程度,在判断患者病情、估计预后及选择治疗方式和时机方面具有重要作用。 超声心动图对瓣膜返流的评估,无论是对于房室瓣或是主肺动脉瓣来讲,均应包含以下内容: 瓣膜的形态结构(数目?增厚?钙化?粘连?)、瓣膜返流的原因(先天性?风湿?退行性变?缺血性?)、返流机制(瓣膜活动受限?腱索断裂?瓣叶穿孔?)和返流严重程度的评估(多种超声参数综合判断),以及评估腔室大小与容积(通过体表面积校正),评估反流对心功能及室壁运动的影响,对 AR 评估还要关注主动脉根部解剖结构等。 2017 年美国超声心动图协会 ASE 发布了自体瓣膜反流评估指南,对之前的指南内容进行了更新, 2019 年 ASE 又发布了经皮修复或置换后瓣膜反流评估指南。 下面笔者将依据指南内容详细介绍超声心动图各种方法评判 AR 程度的优点、缺点及其适用范围(图 1 )。
图 2 近端血流汇聚法评估 AR 程度 3、 缩流颈宽度 VC 胸骨旁左室长轴切面,测量返流束颈缩部最小直径即为 VC 。 此方法大家非常熟悉,测量时只需要注意反流汇聚区、射流紧缩口和反流束在同一帧图像。 轻度 AR VC<3mm ,重度 AR VC>6mm 。 局限性为多个返流束时此法不适用。
图 3 测量 VC 评估 AR 程度 4、 AV 反流束宽度/ LVOT 内径 此比值 <25% 为轻度 AR , >65% 提示重度 AR 。 局限性为偏心返流时,此法低估返流程度,而朝向瓣环中心的返流又因扩散范围加大会高估返流程度。
图 4 利用 AV 反流束宽度 / LVOT 内径评估 AR 程度 5、 AV 反流面积 / LVOT 面积 在短轴上对此参数进行测量。 局限性为受反流方向和形状的影响可能会高估或者低估反流面积。
图 5 利用 AV 反流面积/ LVOT 面积评估 AR 程度 6、 PW -降主动脉血流方向 重度 AR 的简易辅助诊断征象,若能在腹主动脉获取则重度 AR 证据更充分。重度 AR 为全舒张期逆流,舒张末期逆流速度 >20cm/s 。 局限性为依赖于主动脉弹性,可出现在上肢动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂,此时并不是重度 AR ,反而急性 AR 可能不是全舒张期反向。
图 6 利用 PW -降主动脉血流方向评估 AR 程度 7、 CW -反流频谱密度与轮廓 此方法简单易行,为定性指标。因为密度与反流信号内红细胞成比例,因此暗淡或不完整的频谱为轻度反流,三角形(反流达峰时间较早)轮廓频谱指向大量反流。 局限性为中心性反流可能比更重偏心性反流密度大,三角形频谱非重度 MR 特异性。另外,不易区分中度和重度 AR 。 8、 CW -AV 反流压力半降时间 此方法简单易行,为定性指标。此指标反映主动脉与左室间压力关系, PHT 时间较长则可排除重度 AR 。轻度 AR PHT>500ms ,重度 AR PHT<200ms 。 局限性为偏心返流,取样线不能与返流束平行时不准确。而且 PHT 受左室顺应性影响,受主动脉与左室间压力影响。
图 7 利用 CW -反流频谱评估 AR 反流程度 如果以上方法还不可以确定反流程度,则需要对 AR 反流程度进行定量评估。 1、 定量评估方法---血流汇聚法( PISA 法,近端等速表面积法,图 8 )
图 8 PISA 法原理 PISA 法原理为血流经过一狭窄瓣口时(瓣膜狭窄或反流等),上游的血液加速会导致血流通过反流口时流速显著加快,当流速超过 Nyquist 极限速度时出现色彩倒错,可见到围绕反流口的半球形血流加速区。 根据连续方程可知,此半球表面的血流速度等于通过返流口的血流速度。 PISA 法可测量有效返流口面积 EROA×VmaxAR=2πr2×Va , 返流容积 R Vol=EROA×V TI ,返流分数 (RF)=R Vol/SVLVOT ,( Va 为 Nyquist 速度,一般将超声仪调整为 30-40cm/s )。 测量方法为各切面观察返流束,尽量取超声束方向与返流束方向平行时优化血流图像,降低 Nyquist 极限速度( 15-40cm/s ),利用滚动球获得最佳血流汇聚图像,使汇聚区半球形态轮廓显示清晰,测量返流口至彩色翻转截面的半径(r)。 取 CW 返流频谱测量最大返流速度和速度时间积分(VTI)。仪器会自动给出 EROA , R Vol 。 另外,由于血流汇聚在远场,且可能被主动脉瓣增厚和钙化所遮蔽,较难获得清晰的 PISA 图像,较少用于 AR 的评估,但当可行时,指南仍强烈推荐使用。 2、 定量评估方法 ---心输出量法测量 AR 量 R Vol (图 9 ) 假定通过二尖瓣的左室流入道血流量等于通过主动脉瓣的心搏量,当没有明显的二尖瓣返流时,二者之差为主动脉瓣的返流。 R Vol(ml) = SVLVOT– SVMV=2π ×(DLVOT/2) 2×TVILVOT– 2π ×(DMV/2) 2×TVIMV ; EROA = R Vol/TVIAR ; 返流分数 RF =R Vol/SVLVOT 。
图 9 获取数据方法
图 10 两种测量方法优点、缺点比较 以上详细介绍了对 AR 严重程度进行评估的十种方法,下面是 AR 严重程度分级内容(图 11 )。 例如轻度 AR VC<3mm ,重度 AR VC>6mm 。轻度 AR EROA<0.1cm2 ,重度 EROA≥0.3cm2 。
图 11 AR 严重程度分级
图 12 指南给出的评价 AR 严重程度的方案图 如图 12 所示,例如一个病人 VC<0.3cm , AV 反流束宽度 / LVOT 内径 <25% ,血流汇聚区很小或者没有,反流频谱暗淡或不完整, PHT>500ms ,左室大小正常。 以上 6 条满足至少 4 条,那么是轻度 AR ,如果不是则需要进行定量分析,根据 RVol、RF、EROA 进行判断。 当我们准确判断出病人的 AR 严重程度,还需要给出我们的意见。 对于轻中度 AR ,每 2 年随访一次。重度 AR 左室功能正常时,初次超声后半年随访一次,若稳定每年随访一次,若左室大小和 LVEF 变化明显,应每半年随访一次。 随访内容包括症状、体征、左心大小、左心功能、升主动脉内径及返流量等。重度 AR 的手术指证为: 1、 出现症状或 2、 无症状但 LVEF≤50% 和/或左室收缩末内径 >50mm(25mm/m2) 或左室舒张末径 >70mm 。 参考文献:[1] Zoghbi W A , Adams D , Bonow R O , et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation:A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance[J]. Journal of the American Society of Echocardiography, 2017, 30(4):303.[2] Hoffmeister K J , Henderson Z T , Hussey P T , et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation After Percutaneous Valve Repair or Replacement - A Focused Review for the Cardiac Anesthesiologist[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2019.