[1]石荣亚. 血清IL-21在各型慢性乙肝、肝硬化及肝衰竭中的作用及其临床意义[D]. 2015.
[2]Zhang X, et al. J Immunother Cancer. 2019 Nov 21;7(1):322.
[3]《CSCO原发性肝癌诊疗指南2020版》
免疫抑制剂（PD-1/PD-L1）作为癌症治疗领域的一颗新星，可以说代表了未来癌症的发展方向，甚至有科学家称之为“癌症的终结者”。 但是对于乙肝型肝癌患者来讲，免疫治疗却存在着一个不可避免的问题——导致乙肝型肝癌患者的乙肝“复燃”！ 01 免疫治疗竟会“激活”乙肝病毒 我们都知道，乙肝如果不进行治疗，那么它很有可能就会导致肝癌。每年由乙肝引起的肝癌导致的死亡患者高达90万例[1]。
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在我国，很多肝癌患者都有乙肝病史，所以医生在治疗的时候，也会建议患者做一个HBV-DNA检测，来判断体内的乙肝病毒是否处于活跃期。
这样做的原因，一方面是为了降低乙肝病毒对肝脏的损害，另一方面也是为了遏制乙肝病毒的活跃，防止肝癌再复发，提高患者预后。可以说，无论是患者还是医生都不喜欢乙肝“复燃”。
然而，近年的一项研究显示，免疫治疗可以导致HBV（乙型肝炎病毒）再激活。此次试验共纳入了114例乙肝阳性的肿瘤患者，并给予这些患者至少一个周期的PD-1/PD-L1治疗。结果显示，在114例患者中，有6例（5.3%）患者出现乙肝的“复燃”，并其中有4例患者因此而停药或者延缓免疫治疗[2]。
02
免疫治疗引起乙肝复发的原因
研究显示，免疫治疗可以通过以下两个方面导致乙肝的复燃：
1.释放潜伏的乙肝病毒
无论是手术、介入、消融，还是靶向或者免疫治疗，它们的首要任务都是杀死癌细胞，促进肿瘤缩小，直至消失。
而对于乙肝所致的肝癌患者来讲，这些杀死的肿瘤细胞其实也属于肝细胞的一部分，其中也含有大量的乙肝病毒，这些细胞被杀死以后，其内潜伏的病毒就很有可能被释放，进而进入肝脏的血液循环中，引起乙肝的再次活跃。
2.促进免疫抑制
由于肿瘤细胞表面存在PD-L1蛋白的表达，免疫细胞表面则存在PD-1蛋白的表达，当这两种细胞相遇时，肿瘤细胞就可以拿出PD-L1这张“好人牌”，让免疫系统误以为肿瘤细胞是正常细胞。进而逃避免疫系统的识别和杀伤。
而PD-1/PD-L1抑制剂就是帮助我们的免疫系统辨别肿瘤细胞的“认证卡”，使之能发挥正常的免疫功能，杀死癌细胞。
但研究发现，免疫治疗在帮助体内的免疫细胞识别这些癌细胞的同时，也会促进调节T细胞（Treg）的增殖，而调节T细胞则会抑制免疫系统，降低机体免疫力，从而导致HBV的再次激活。其中，这个机制也是免疫治疗对于部分患者无效或者耐药的原因之一[2]。
可以发现，免疫治疗作为一把双刃剑，在治疗癌症的同时，也是有一定可能导致乙肝的再激活。尽管临床试验显示，这种几率不高，但是对于癌症患者来讲，是不能有一丝一毫的意外发生的。
而随着免疫药进入医保，越来越多的患者开始接触免疫治疗。因此，如何防止在免疫治疗中出现乙肝再激活，确保预后，对于肝癌患者就显得尤为重要。
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03
使用免疫治疗时
如何防止乙肝复发？
最主要的方法是：在免疫治疗过程中，进行合理的抗病毒治疗。
一项真实世界研究显示，合理的抗病毒治疗对于预防免疫治疗所导致的乙肝再激活具有明显的抑制作用。这项试验共纳入了62例HBV（乙型肝炎病毒）所致的肝癌患者，将其中的54例患者进行抗病毒治疗，而另外6例患者未进行抗病毒治疗。
结果显示，在接受抗病毒治疗的HBV所致的肝癌患者中，无论此前的HBV-DNA的水平如何，在免疫治疗过程中，均未出现乙肝的再激活。而另外未接受免疫治疗的6名患者中，有一例出现了乙肝病毒的再激活。
可以看出，在免疫治疗过程中，合理使用抗病毒治疗，可以有效预防HBV的感染。
以上三种抗乙肝的药物都属于一级专家推荐，其疗效确切。
需要注意的是，指南中提到，丙酚替诺福韦血浆半衰期长、稳定性高，是强效、安全的抗病毒药物，被我国的《慢性乙型肝炎防治指南》列为优先推荐[3]。
肝癌患者在治疗、康复过程中，应该听从医嘱，按时复查，如有不适请及时就医；如果出现乙肝复发，请尽快到正规医院进行全面检查评估，包括肝功能、肝脏超声、HBV-DNA等。根据具体情况再次遵医嘱用药。
最后，愿每个觅友在抗癌路上都能健康、长久！
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参考来源
[1]石荣亚. 血清IL-21在各型慢性乙肝、肝硬化及肝衰竭中的作用及其临床意义[D]. 2015.
[2]Zhang X, et al. J Immunother Cancer. 2019 Nov 21;7(1):322.
[3]《CSCO原发性肝癌诊疗指南2020版》
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