本期专家
李启炯 教授
中山大学肿瘤防治中心肝脏外科
副主任医师 医学博士
“你已经肝癌晚期了，没有办法手术”，对于肝癌患者，这可能是最害怕听到的回答。
如今，中晚期无法手术的肝癌患者多了一种可能，那就是「转化治疗」。
在中国肝癌多学科诊疗的发展下，「转化治疗」逐渐展露锋芒，使部分失去手术机会的中晚期患者重获根治性手术机会，改善患者的预后。
01
转化治疗，助力中晚期肝癌患者实现长期生存
通常来说，肝癌的根治性治疗手段是手术治疗。然而很多中晚期肝癌患者在确诊时已不符合手术条件，在这种情况下，医生一般会先采取转化治疗。
简单而言就是将不可切除的肝癌通过各种治疗方式转化为可切除的肝癌，转化成功后再进行根治性的手术切除，以此获得更长的生存期。
在转化治疗中，“不可切除肝癌”有相应的定义[1]：
（1）外科意义上的不可切除：包括病人全身情况不能承受手术创伤、肝功能不能耐受、剩余肝体积（FLR）不足等；
（2）肿瘤学上的不可切除：在技术层面上可切除，但是切除后无法达到比非手术治疗更好的疗效。
图片来源：摄图网
对于这部分的肝癌患者，转化治疗是重获手术机会的重要策略，转化成功后以实现长期生存是中晚期肝癌的最终目标；即便未能转化成功，也可以通过系统性的肝癌治疗方式，获得更优的生活质量和更久的生存获益。
02
常见的中晚期肝癌转化治疗方式
转化治疗的首要基础是使肿瘤“由大变小”，通过评估治疗后的肿瘤缓解情况，即评估肿瘤体积是否缩小至预期值，或至少保持病灶稳定3-4个月，以此评判是否达到成功转化的条件。
当前，转化治疗的主要策略分为系统治疗和局部治疗，系统治疗主要包括抗血管生成药物、靶向药物、免疫药物；局部治疗则包括TACE、HAIC、选择性内放疗术、放疗。
系统治疗和局部治疗各有特色，各有所长。
系统治疗更多是作用于全身，治疗的覆盖面大，但针对于某一个局部，治疗强度不够大；而局部治疗往往针对某一脏器的某一局部，对这一部分，它的治疗作用会更强烈，但难以顾及到其他地方，也难维持长期的治疗效果。
客观而言，很难判断哪种形式更胜一筹，反而，临床上常常两者结合还会产生更好的效果。在肿瘤的转化治疗过程中也是如此，例如，HAIC联合索拉非尼不仅能提高患者的生存期，还能提高肝癌患者的手术转化成功率。
中山大学肿瘤防治中心的石明教授团队开展的一项前瞻性的Ⅲ期临床研究显示[2] ， 索拉非尼联合FOLFOX-HAIC，相较于索拉非尼单药组，可以显著延长肝癌患者总生存期（13.3个月 VS 7.13个月，P＜0.001），联合治疗的客观缓解率（ORR）可达到 40.8％。
并且联合治疗组中有16例患者后续接受了根治性手术切除，其中3例患者肿瘤完全坏死，而索拉非尼组仅1例患者接受了根治性手术切除，经HAIC联合索拉非尼转化治疗后，手术转化成功率显著升高。
03
以免疫治疗为基础的多种联合策略
成为转化治疗更优方案
近些年，免疫治疗在肝癌领域中的应用带给患者新的生机，免疫治疗因其获益持久的特点，能给患者带来前所未有的长期疗效；而免疫联合治疗策略更是大放异彩，进一步提高生存获益。
研究学者们也因此将免疫联合治疗策略作为转化治疗中最新颖的探索方向，助力中晚期肝癌患者实现转化治疗最大获益。
如今，免疫联合治疗策略主要包括免疫+靶向、免疫+抗血管生成药、免疫+局部治疗、免疫+局部治疗+靶向治疗等方式。
近期发表在2022 ESMO、2022 ASCO等临床肿瘤学会上的多项最新研究，进一步证实了免疫联合治疗策略的优势。
1.免疫联合局部治疗：
PD-1抑制剂联合HAIC
HAIC与PD-1抑制剂的组合在转化治疗的成功率上展现出令人惊喜的临床疗效。
中山大学肿瘤防治中心一项肝动脉灌注化疗（HAIC）联合PD-1抑制剂信迪利单抗用于局部晚期、潜在可切除肝细胞癌（HCC）的转化治疗的II期研究显示[6]，HAIC联合信迪利单抗的成功转化率高达72.4%，且有65.5%的患者接受肝切除手术。此外，转化手术后的患者生存状况良好。
2.免疫联合抗血管生成药：
信迪利单抗联合贝伐珠单抗
近期开展的2022 ESMO大会中，信迪利单抗联合贝伐珠单抗大显身手。
一项探索信迪利单抗联合贝伐珠单抗对潜在可切除肝癌（HCC）转化治疗的II期临床研究结果显示[3]， 17例患者（56.7%）符合预先设定的肝切除标准并接受了肝切除，并且达到了很好的手术效果，术后持续稳定。
3.免疫联合靶向治疗和局部治疗：
仑伐替尼+信迪利单抗/卡瑞利珠单抗联合TACE
一项针对仑伐替尼+信迪利单抗/卡瑞利珠单抗联合TACE对比单纯TACE治疗初始不可切除的肝细胞癌患者多中心前瞻性队列研究的中期结果显示[4]，截至到 2022 年 4 月的数据，联合治疗组的客观缓解率（ORR）达78.9%，显著高于TACE组的16.9%；联合治疗组的转化切除率（50.7% vs 15.5%，P<0,001）显著优于单纯 TACE 组。
4.免疫联合抗血管治疗和局部治疗：
HAIC+信迪利单抗+贝伐珠单抗
2022年ASCO年会中，HAIC+信迪利单抗+贝伐珠单抗在转化治疗中的应用脱颖而出，为患者带来显著获益。
研究结果显示[5]，在可进行疗效评估的30例患者中，20例（66.7%）患者获得部分缓解，符合手术切除条件。14例患者接受手术切除，其中100%患者实现R0切除（R0切除代表完整切除肿瘤，且镜下切缘为阴性，即无肿瘤残留）。并且在手术切除的患者中，病理检查结果显示pCR率（病理学完全缓解）达52.6%。
越来越多新的探索给予肝癌患者治疗信心，我们相信，肝癌患者的治疗新武器将会愈加丰富！
图片来源：摄图网
结语
转化治疗为中晚期肝癌患者带来了根治性切除的新希望，为失去手术机会的肝癌患者带来福音。在诸多新研究和新探索下，多种转化治疗方式为肝癌患者提供长期生存及生活质量改善的双重获益。
可以预见的是，多手段联合治疗的策略也将成为肝癌转化治疗中不可缺失的一部分， 以免疫治疗为基础的多种联合策略未来可期！
专家简介
李启炯 教授
中山大学肿瘤防治中心肝脏外科 石明教授团队
副主任医师 医学博士
擅长晚期肝癌的诊治，肝癌的微创外科治疗、介入治疗、靶向治疗
中国抗癌协会肝病相关疾病专委会常委
广东省抗癌协会肝胆肿瘤专委会青委
广东省抗癌协会胆胰专业委员会青委
广东省临床医学学会肿瘤学专委会青委
门诊时间：
周二下午、周五上午
周一上午
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肝癌
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