肝硬化腹水又称肝腹水，是失代偿期肝硬化最常见、最早出现的并发症[1,2]。在临床上，肝硬化患者有三大并发症：肝性脑病（因肝功能损害诱发的昏迷、神志不清）、食管胃底静脉曲张出血（大量呕鲜红色血液）、腹水（腹部胀满，小便短小，甚则腹大如鼓，皮色苍黄）。
其中，已经诊断为肝硬化但尚未出现并发症的患者中，会有一半人在10年内出现肝腹水。肝腹水是肝硬化预后的一个重要指标，意味着肝脏功能已难以负荷身体运转。
临床上常说约有15%的腹水患者会在1年内死亡，44%的腹水患者在5年内死亡。肝腹水的防治认识刻不容缓！
肝腹水的成因有很多，其中最为重要和关键的原因是“门静脉高压”。
众所周知，人体的血液由心脏收缩泵向全身。所有泵向腹腔内脏的血液，包括泵向食管、胃肠、脾脏、胆囊和胰腺的血液，最终都会汇入门静脉中。而门静脉直接导入肝脏之中，分为左、右二支入肝，在肝内反复分支，最后形成肝内的小血管进入肝血窦进行血液的新陈代谢。在这里可以精制养分、清除毒素，所以有人称“肝脏是人体最大的解毒场所”。随后净化的血液从肝脏重新回流到心脏中，完成腹腔脏器的血液循环。
但是当肝硬化产生时，门静脉血流难以进入纤维化的肝脏，阻力变大，使得门静脉的压力增高的同时，所有腹腔内脏血管床静水压均有所增加，并有导致食管胃底静脉曲张出血的危险。高压的血管会扭曲，同时管壁变薄，导致血液中的水分、电解质和少量的蛋白质“漏”入腹腔，从而形成腹水。另一方面回心血量减少后机体为了维持运转会通过复杂的激素调节减少排尿，会进一步加重水的潴留。
此外，肝功能损害导致蛋白质的合成减少，从食物中摄取的蛋白质也无法被吸收，出现低蛋白血症，缺乏蛋白质的血液变“稀”，增加了从门静脉及腹腔内脏血管中“漏”出的可能性。
1. 病因治疗 针对肝炎、肝硬化产生的原因，对症治疗阻止进一步的肝脏损伤是第一步。病毒性肝炎导致的肝硬化并发腹水，应及时给予抗病毒治疗；酒精性肝硬化应进行戒酒治疗；胆汁阻塞性肝硬化给予熊去氧胆酸；药物性肝硬化要及时停用相关肝损伤药物。并预防性在腹水内局部使用抗生素等药物避免相关的感染所继发的一系列疾病。
2. 饮食及日常护理 低盐饮食，减少进水，控制每天盐摄入量在1.2-2g，进水量在1000ml左右。多食用高热量、高蛋白、高维生素、且低盐低脂的易消化的软食。高蛋白饮食过程中密切关注患者精神状态，有神志不清、昏迷症状时要警惕肝性脑病。轻度腹水患者，取平卧位，绝对卧床休息，以减轻肝脏负担。大量腹水者可出现呼吸困难，采取半卧位可缓解压迫症状。有条件的患者可以给予家庭氧疗。
3. 放腹水加输注白蛋白 对利尿效果不显著的患者，可给予腹腔穿刺放腹水。为避免反复穿刺给患者带来不必要的痛苦，常应用中心静脉导管放置于腹腔，持续引流腹水。第一次放腹水不宜超过1000ml，以后每日放腹水量在1000-2500ml之间。单纯放腹水只能减轻临床症状，可行放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水，可缩短住院时间，减少并发症。
4. 腹水浓缩回输 目前应用最多的腹水超滤浓缩回输术，包括回输静脉和回输腹腔两种方法。其基本原理是利用将腹水中的水分和小分子物质筛出，截留有用的蛋白质成分回输人体[3]，不会引起免疫排斥反应的同时补充流失的营养物质，在临床上已经取得了很好的疗效。要注意癌性腹水不可回输。
5. 药物治疗 药物主要有以下两类：①利尿剂的应用以减轻人体钠水潴留，降低血管压力，进行利尿治疗时，切勿大剂量导致排尿过多过快，以避免导致肝性脑病、肝肾综合征的发生。②降低门静脉压力的药物如普萘洛尔、单硝酸异山梨酯片等。
6. 手术治疗 临床上可供选择的手术方法有很多，如颈静脉肝内门体分流术、腹腔静脉分流术等，但其适应症与后续治疗均有相当大的局限性，在此不做具体阐述。
7. 最根本的治疗方案——肝移植 肝移植是彻底解决肝硬化、肝炎、无肝外转移恶性肿瘤的终极手段，2018年统计数据显示我国一年间完成肝脏移植4732例，既往调查显示我国肝移植患者术后1年、3年、5年的生存率分别为84%、75%、71%，大部分患者均能长期健康的存活，肝移植后最长存活已经超过30年，大批病人手术后生存超过10年、20年，并且生活质量良好，大多数能从事正常的社会生活及家庭生活。
但肝移植不适用于以下患者：
①人类免疫缺陷性疾病患者（艾滋病患者）
②肝癌晚期出现肝外转移者
③肝内外胆管癌
④不适合肝移植术的严重畸形
⑤不可逆转的肝性脑病患者
⑥各种败血症及严重全身性感染
⑦进行性心肺疾患
⑧酒精依赖症患者
⑨吸毒及精神病患者
治疗肝硬化腹水的同时，更重要的是肝脏功能的监测与恢复治疗。腹水仅作为肝硬化的指标与并发症而存在，还要警惕其他如肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血等其他危险因素，就诊正规医院，听从医师的建议，选择最佳的处理手段是有效改善病人痛苦、延长患者生存时间的最好方法。
[1] 谷秋红, 李智伟. 2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水处理指南更新版(解读)[J]. 临床内科杂志, 2014, 31(6): 431-432.
[2] 王永娟. 肝硬化腹水中西医结合治疗的疗效观察[J]. 中国医药指南, 2016, 14(9): 217-217.
[3] 池肇春. 肝硬化静脉曲张出血防治现状[J]. 中西医结合肝病志2010, 20(5):257-259.
封面&正文图片：摄图网，pixabay
责任编辑：彼月问候
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