热者清之，寒者温之……崩漏治疗八法经验分享

来源｜中国中医药报

文｜江苏省高邮市中医医院张德超

崩漏，亦称“崩中漏下”，在妇科疾患中颇为常见。考其致病之由，原非一端。清代秦天一曾指出：“原其致病之由，有因冲任不能摄血者，有因肝不藏血者，有因脾不统血者，有因热在下焦迫血妄行者，有因元气大虚不能收敛其血者，又有瘀血内阻，新血不能归经而下者。”（《临证指南医案》）故其治法有清热凉血、补气摄血、活血化瘀等不同，不可执一法以统治崩漏。兹参考前人经验，结合个人临床体会，归纳治崩漏八法如下。

热者清之：清热固经

清热固经法，为崩漏血热者而设。血热妄行之症在崩漏中最为常见。素体阳盛，或阴虚火旺，或感受热邪，或嗜食辛辣，或七情过极，五志化火，热郁于内，损伤冲任，迫血妄行；或因怒伤肝，肝经火炽，血失所藏，均可致崩中漏下。其症为：月经先期量多，或经血暴下如注，血色深红，质稠，烦热，口渴，舌质红，苔薄黄，脉滑数有力。证由火热内扰而经血沸腾，故当清热凉血，使火平血静。选方可用：固经丸（《医学入门》方）；清热固经汤(《简明中医妇科学》方)；治崩症极验方（《女科辑要》方）。

本法常用：黄芩、黄柏、知母、黄连，清热泻火；生地、丹皮、地骨皮、茜草、地榆，凉血止血，澄本清源；白芍、龟板、牡蛎、椿根皮、棕榈炭，固阴止血以塞流。其中丹皮、茜草凉血兼能散瘀，兼用香附以疏肝调气，使清热凉血止血而无瘀凝气滞之弊。

寒者温之：温阳摄血

温阳摄血法为崩漏虚寒者而设。其证可由中阳素衰，或内伤生冷，或胞宫受寒，或久服寒凉致伤阳气，冲脉（气）不固而形成崩漏。症为：月经后期量多，崩漏下血，血色晦暗不鲜，或色淡、质清稀如水，少腹痛胀，喜温喜按，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力或迟。选方可用：附子理中汤（《阎氏小儿方论》方）、黄土汤（《金匮要略》方）和温经汤（《金匮要略》方）。

本法常用：灶心土、干姜、吴茱萸、艾叶，温阳祛寒，甚者加用附子温肾回阳；并常配用党参（气虚甚者用人参）、白术、炙甘草以益气摄血；干地黄、阿胶，补血止血，与阳药相配，刚柔相济，助阳而不伤阴；配乌贼骨、仙鹤草、三七，收敛止血；有时反佐一味性味苦寒且有止血作用的黄芩，以制干姜、附子辛热动血之弊，从而体现了反佐的配伍形式。

虚者补之：培正固本

培正固本法，为崩漏气血阴阳虚衰者而设，其证多由劳倦内伤，思虑过极或房事不节等。治疗应分清气虚、血虚、阴虚、阳虚而分别治之，以培正固本。气虚可选用归脾汤（《济生方》方）；气血两虚选用固本止崩汤（《傅青主女科》方）；阴虚选用左归丸（《景岳全书》方）；阳虚选用右归丸（《景岳全书》方）。

若因出血过多，血脱气竭者，急当用独参汤（《伤寒大全》方）以大补元气、固脱。所谓“有形之血，不能骤生，无形之气，所当急固”。亦可加用附子、龙骨、牡蛎，以增强其回阳固脱作用。若血虚阳浮，发热头痛者，可用当归补血汤（《内外伤辨惑论》方）。

本法常用：党参、黄芪、白术、炙甘草等，健脾益气（抢救虚脱则用人参，大补元气）；地黄、白芍、何首乌、阿胶、当归等，养血和血（养血宜用熟地、白芍、当归，当归宜用归身；和血宜用当归、川芎，川芎为血中气药，主动，能行血中之气，对有血滞者方宜，故崩漏血虚者宜少用或不用。地黄、白芍是阴药，量宜重；当归、川芎是阳药，量宜轻）；地黄、山萸肉、二冬、女贞子、枸杞子、黄精、龟板，养阴填精；巴戟天、淫羊藿、菟丝子、杜仲、补骨脂、续断、鹿角（茸）等，以温补肾阳，并常根据不同情况分别配以温经止血，或凉血止血，或化瘀止血之品，如炮姜、灶心土、仙鹤草、莲房炭、旱莲草、大小蓟、茜草、三七等，以加强其止血功效。亦常配以理气之品，如香附（理气而不伤阴，有“香附为妇人仙药”之说）等，但用量宜小，以补而不滞。

瘀者化之：化瘀归经

化瘀归经法，为崩漏血瘀者而设。即通过活血化瘀，以使离经之瘀得化，新血得以归于正经，从而达到止血的目的。为治疗崩漏“通因通用”的特殊治法。崩漏因瘀血阻络而致者，临床亦所常见，经期产后瘀血未尽，感受外寒，或内伤生冷，或负重努伤，或因内挫，或因收涩不当，均可使血滞而为瘀。其症为漏下淋漓不止，或骤然下血甚多，色紫黑而有瘀块，少腹疼痛拒按（痛处固定不移，痛如针刺或锥刺），得下血块则疼痛暂减，舌边质紫或尖有瘀点，脉多沉涩。其证由瘀血阻滞经脉，恶血不去，新血难安，血不归经，则崩漏难止。故其治法，必须“决壅去滞，则血自归经矣”（施笠泽），宜“通因通用”，以活血化瘀法治之，瘀去而血自归经，崩漏可愈。选方可用：桃红四物汤（《医宗金鉴》方）；加味失笑散（验方：蒲黄、五灵脂、当归、赤芍、川芎、香附、血竭、茜草、益母草；或加刘寄奴、炒荆芥，为刘寄奴散）；逐瘀止崩汤（《安徽中医验方选集》方）。

本法常用：当归、川芎、赤芍、三七、丹参、泽兰、益母草、川牛膝、续断、桃仁、生蒲黄、五灵脂、刘寄奴、制军炭等活血化瘀。其中三七、蒲黄、五灵脂，活血又能止血，丹参祛瘀又能生新，为临床所常用。并常配香附、青皮以调气（所谓“欲活其血，先调其气”），配乳香、没药、延胡索，活血理气止痛；配仙鹤草、藕节、大小蓟、茜草、阿胶、艾叶炭、乌贼骨，或龙骨、牡蛎，以凉血或温中，固涩止血，相反而相成。

郁者调之：调肝理血

调肝理血法，为崩漏由肝气郁结、疏泄失常者而设。其证常由情志变动，郁怒伤肝，疏泄失常，气血失调，致成崩漏。症为：经事淋漓不断，时多时少，含有血丝血块，或暴下如注，血色黑紫，胸胁满，乳房作胀，善太息，少腹胀痛。头昏目眩，精神抑郁，多怒，脉弦。证由肝经疏泄失常，经事错行，应疏肝解郁，令其条达，使与血调和，崩漏可止。选方可用：养血平肝散（《张氏医通》方）；百子附归丸（《医学入门》方）。若肝郁化火，兼见下血色红，口干口苦，脉弦数，苔薄黄，可用丹栀逍遥散（《内科摘要》方）。

本法常用：柴胡、香附、川芎、青皮、橘叶，疏肝解郁，条达肝木，以遂肝用；并常配以当归、白芍、地黄、首乌，滋养肝血，以补肝体；辅以白术、党参等，健脾扶土，防受木乘；仙鹤草、茜草根、旱莲草、蒲黄、地榆、阿胶，止血塞流，标本兼顾。

陷者举之：升阳举陷

升阳举陷法，为崩漏脾虚气弱、血随气陷而下者所设。其症或因饥饱劳倦，或因思虑过极，或因努力负重，损伤脾气，脾虚气陷而致。症为：崩中漏下，血色浅淡而质清稀，气虚短气，心中空虚，少腹有下坠感，精神疲倦，谷食不香，大便溏，懒言，舌质淡，苔薄而润，脉虚大无力或细弱。故治疗必以甘温之药，温养脾胃，补益中气，升阳举陷，使脾气充而清阳复位，则崩漏可止。选方可用：补中益气汤（《脾胃论》方）（加仙鹤草、阿胶、艾叶炭、乌贼骨、龙骨、牡蛎）；当归芍药汤（《张氏医通》方）。

若脾气虚陷，而兼郁热，症见崩漏不止，短气倦怠，身热，自汗，饮食少思者，可用升阳举经汤（《内外伤辨惑论》方）。

本法常用：黄芪、党参、白术、炙甘草，补益中气，其中黄芪既能补气，又能升举阳气；升麻、柴胡，升阳举陷，配以当归、白芍，养血和阴，可使补气升阳而不化燥耗血；兼以陈皮理气，使补气而无壅滞之弊。并常配以仙鹤草、茜草、阿胶、艾叶炭、乌贼骨、龙骨、牡蛎等止血固涩之品，用以增强其摄血止血之功效。

损者固之：固摄冲任

固摄冲任法为崩漏日久，损伤冲任，血海不能固摄者而设。其证多由素体精气两亏，或因房劳过度，或因早婚多育，或因多次流产，冲任亏损，不能制约经血所致。其证于崩漏前每有腰酸膝软，带下如注等肝肾虚亏、冲任受损征兆。崩漏一旦发生，则经血如注，或淋漓缠绵不尽，色泽淡红而无瘀块，少腹痛喜按，腰痛如折，膝软无力，耳鸣目干，五心烦热，脉沉细尺弱或浮大无力，重按则空，舌质淡瘦。故治当填补精血（主要用血肉有情之品），滋养肝肾（因冲任二脉隶于肝肾），固涩冲任，冲任得固则崩漏可止。选方用：固冲汤（《医学衷中参西录》方）；龟鹿二仙胶（《证治准绳》方）；或安肾固冲汤（陈源生方：龟板、鹿角、枸杞子、熟地、阿胶、鱼鳔、海螵蛸、龙骨、牡蛎）；鹿茸散（《证治准绳》方）。

本法常用：鹿角、鹿茸、龟板、阿胶、紫河车、地黄、山萸肉、枸杞子、巴戟天、续断、天冬，填补精血，大补肝肾；或配以黄芪、白术，培补中气，甚则用人参大补元气，以充气血生化之源；配龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草、棕榈炭，以固冲涩血。

滑者涩之：塞流固涩

止血塞流，固涩滑脱法，为崩中暴下如注或漏下滑脱不禁者而设，亦是治疗崩漏的特殊方法。对于崩中暴下，出血量多，正虚较甚者，若不止其出血，则有可能发生气随血脱的危险。因此，在辨证治本的基础上，配以合适的止血方药，以控制出血；或崩漏日久不愈，已成滑脱不禁之势，在治本的同时，配以收涩固脱方药，以增强固护正气、摄纳阴血之力，是很必要的。其法虽属治标，若选方用药配伍合适，也有助于治本，故亦不容忽视。止血塞流方药的选用：一般是具有明显止血功效者，或炒炭用以增强止血作用者。古方有三灰散（《证治要诀》方）；五灰散（《万病回春》方）；七灰散（《片玉新书》方）；十灰散（《证治准绳》方）等。固涩滑脱方药，一般取药味甘涩或酸涩，有收敛止血功效者。常用的有赤石脂禹余粮汤（《伤寒论》方）或加味赤石脂汤（陈源生方：前方加龙骨、牡蛎、党参、黄芪）。

本法虽属治标，但在选用具体药味时，仍须遵循辨证论治的原则。主要根据药物寒热补泻的属性，在温寒清热补虚泻实的原则下运用。有时也有作为反佐，或只取其止血作用的。常用的止血药物中，属寒（凉）性者有地榆、侧柏叶、血见愁（海蚌含珠）、旱莲草、茜草根、牛耳大黄、羊蹄根、大小蓟、鲜生地、荠菜、胭脂花、美人蕉根；属热（温）性者有艾叶、炮姜、三七、乌贼骨、牛角䚡、灶心土、莲房炭；属平性者有阿胶、鱼鳔胶、仙鹤草、血余炭、棕榈炭、藕节炭、乌梅等。其中止血又具滋养阴血作用者有阿胶、鱼鳔胶，对于阴血虚少者尤宜；止血而又能活血化瘀者有三七、茜草根、血余炭、蒲黄等，止血而无留瘀之弊，有瘀者亦可用。属于收敛固脱者有乌贼骨、龙骨、牡蛎、莲房炭、棕榈炭、乌梅、赤石脂、禹余粮等。前贤张锡纯盛赞龙骨、牡蛎功效，称“二药为收涩之品，而兼具开通之力”，有涩血养益之效，无留邪伤正之弊。海螵蛸（乌贼骨）收涩、活血兼备，涩血而不致瘀。均为临床所喜用。赤石脂、禹余粮的固涩滑脱功效，古人亦颇推崇，有“下焦有病人难会，须用余粮赤石脂”之说（见《本草纲目》）。但对久病无瘀者较宜。

编辑 | 徐婧

审核｜朱蕗鋆 李芮