再说小建中汤之中的饴糖

       再说一说小建中汤之中的饴糖。现在我们临床上在应用小建中汤的时候，很少见到有加入饴糖的了，尽管很多的医案之中注明所开具的方剂就是小建中汤，而实际上却是在应用桂枝加芍药汤。这种做法与在应用方剂时有所加减还是有区别的，因为在小建中汤之中饴糖的加入与否是个重要的问题，如果不加入饴糖，就很难说是在应用小建中汤。

       在《经方实践录》之中，姜佐景先生引汪讱庵的话说“今人用小建中者，绝不用饴糖，失仲景遗意矣”，并慨叹“小建中汤之不用饴糖，犹桂枝汤之不用桂枝，有是理乎？”应用小建中汤时用不用饴糖，在有的人看来似乎无关大雅，而在姜佐景先生看来就迥然不同了。他就此举例说:“昔吴兄凝轩患腹中痛，就医久治不愈。自检方书，得小建中汤，乐其能治腹痛，即照录原方，用白芍至六钱，桂枝至三钱。自以为药量仅古人什之一，轻甚，且未用饴糖。服后，腹中痛随除，唯反觉其处若空洞无物，重按更适。盖其时腹中静脉血向上回流过盛，动脉血不及调剂，又无饴糖以资补充故也。凝轩兄曾历历为吾言，可为明证。”这等于是同门师兄弟之间互相切磋交流了，亲身的经历当能说明某些问题，如此看来，饴糖的加入与否确有不同。

     李宇铭先生认为小建中汤是在桂枝加芍药汤的基础上加上饴糖，其证是在桂枝加芍药汤证营气不通的基础上，兼有营气的亏虚。《伤寒论》第100条说“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”，阳脉涩而阴脉弦，反映上焦气血亏虚而下焦寒盛。《辨脉法》说“寒则伤营”，下焦寒盛亦即下焦营气不通，如《金匮要略》第五篇说“营气不通，卫不独行，营卫俱虚，三焦无所御”，由于下焦营气不通，则使上焦无气血可宣通，故见阳脉涩。因此小建中汤证是由于寒邪所伤，使营气亏虚，出现腹痛。而《金匮要略》第二十二篇所说“妇人腹中痛，小建中汤主之”，同样以腹痛为主证，与《伤寒论》之中小建中汤证所致腹痛相比较，二者的差别在于感邪的来路不同，前者在于“因虚、积冷、结气”所致，属于内伤杂病，而后者则是由于外感寒邪伤营气所致。小建中汤证除了营气郁滞以外，更有营血亏虚，因此需要加入饴糖，即“胶饴”，目的在于补益营气。

       桂枝加芍药汤之所以加入芍药，目的在于通降营血，并配合其他药物以宣降营卫；小建中汤的重点在于“饴糖”，用饴糖直接代替“水谷之精气”。因为中焦是水谷化生精气之所，而水谷需要在胃中腐熟以后才能化生精气，饴糖是谷物经过发酵以后而成，与“水谷之精气”更为接近，因此能迅速地化生营气，配合芍药的通降，能直接补益下焦的营气。为什么说“饴糖”是小建中汤的重点呢？桂枝汤本为“解肌”而设，而脾主肌肉、主四肢，故古人说桂枝汤为扶脾之剂。脾病而肝胆之气乘之，即所谓“木克土”也。脾土受克，化生营血津液必然不足，向下焦输布之营血也必然减少。而“下焦营血藏散即是肝”，桂枝汤之加芍药，意即在限制肝脏向上、向外过度宣发下焦的营血。

         饴糖色黄味甘，其作用之一即在补脾、实脾；

       其二则在治肝，张仲景所谓“见肝之病，知肝之脾，当先实脾，实脾则肝自愈”；

        其三饴糖为谷物发酵所成，与“水谷精微之气”极为接近，因此能迅速地补充营血之气，以济不足。因此饴糖一味药物的加入，可谓“一举而三役济”，理所当然应该成为小建中汤的重点。

         与小建中汤同时出现在《金匮要略·血痹虚劳病》篇的还有黄芪建中汤，是在小建中汤的基础上加入黄芪一两半，主“虚劳里急，诸不足”。对于黄芪的加入，有多种不同解释。《神农本草经》之中对黄芪的解释是“味甘，微温。主……大风”；而《内经》说“厥阴之上，风气主之”，又说“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”，因此我们常说肝是风木之脏。所以在小建中汤的基础上加入黄芪，一个很突出的目的，还是意在调控肝脏。因此，我们说小建中汤的靶点之一在于肝，是有一定的道理和根据的。

         说到小建中汤的作用，彭子益先生认为其主要是针对胆经相火不降，并认为肝主左升而胆主右降。这既是对同一个方剂的不同理解，可能也是对中医、对人体不同的领悟吧。《素问·灵兰秘典论》说“胆者，中正之官，决断出焉”，《素问·六节脏象论》说“十一经皆取决于胆”，而肝胆同属“风木之脏”，性质相同，联系紧密。既然“十一经皆取决于胆”，那么如此说来肝也在其内了。只是彭子益先生认为“甲木乙木（注:甲木即指胆，乙木即指肝），本是一气，甲降则乙升，故重用芍药以降甲木，轻用桂枝以升乙木”的理论，与我们前面所说芍药“抑肝”的作用看起来似乎是矛盾了。但是从另一个角度来看这个问题，一则人体各个脏腑是相互影响的，功能互相涉入，无法清晰地分清彼此；二来我们认为小建中汤证之中的芍药，作用是抑制肝脏过度地向上向外宣散下焦的营血，但不是要彻底抑制肝脏的作用，而是要其恢复功能常态。彭子益先生则认为这是由于胆木不降，造成肝木不升即肝脏不能正常发挥作用而引起的。尽管对同一问题的看法不同，但是在小建中汤可以使肝脏恢复正常功能状态的认识上则是相同的。彭子益先生从另一个角度认识小建中汤证，也没有否认其中肝脏存在问题。只是彭先生认为其根源在于胆，并认为其病是肝木不升所致，而我们则认为是肝木过亢，即升发太过所致。人体的复杂，使很多问题看起来真是“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”。那么到底哪一种认识或者看法更为正确些呢？这个问题好像无法回答，只好都罗列在这里，以俟高明者决之。

        应用小建中汤的时候不加入饴糖的情况，恐怕不是现在的事情，似乎由来已久。还是在《经方实验录》这本书里，姜佐景先生写道:“今之医者每不用饴糖，闲尝与一药铺之老伙友攀谈，问其历来所见方中，有用饴糖者乎？笑曰:未也。可见一斑。”现在在面对糖尿病时，人们普遍畏糖如虎，就更不用说了。