服用他汀后血脂不达标，可以加大剂量吗？他汀可以隔日服用吗？12 大问题，一文解惑！

目前我国人群最大的疾病负担是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。而血脂异常是 ASCVD 致病性危险因素之一。

对于 ASCVD 的高危人群和已患有 ASCVD 的患者，防治重点是通过以他汀为主的降胆固醇药物首先使 LDL-C 达标。日前，随着他汀应用的日益广泛，用药中的一些问题需要明确。

一. 降脂药那么多，为什要选他汀？

低密度脂蛋白（LDL）在动脉壁内的蓄积可诱发炎性反应，是导致动脉粥样硬化斑块形成的始动环节。

研究表明，LDL-C 水平越高、高 LDL-C 水平持续时间越长，罹患 ASCVD 的风险越高；反之，LDL-C 降得越低，维持 LDL-C 低水平时间越长，相关心血管事件风险下降越显著。

研究显示，他汀类药物治疗显著降低 LDL-C 水平，可使心血管事件、心血管死亡和全因死亡发生率显著下降。

国内外相关指南及共识一致推荐，他汀类药物为降胆固醇治疗的首选药物。

与高强度他汀相比，中国患者更适合中等强度他汀治疗，包括阿托伐他汀 10 ~ 20 mg/d、瑞舒伐他汀 5 ~ 10 mg/d、氟伐他汀 80 mg/d、普伐他汀 40 mg/d、辛伐他汀 20 ~ 40 mg/d、匹伐他汀 2 ~ 4 mg/d。

二. TC 与 LDL-C 都正常，用不用服药？

除了血脂异常外，ASCVD 现况以及是否并存高血压、糖尿病、慢性肾病、吸烟、肥胖等，将心血管病危险等级分为低危、中危、高危和极高危，调脂治疗的目标值因心血管病危险分层的不同而不同。

LDL-C 是调脂治疗主要靶标，非-HDL-C（即总胆固醇减去高密度脂蛋白）为次要靶标。

心血管病危险等级越高，LDL-C 控制目标越低。例如：

• ASCVD 超高危患者：LDL-C < 1.4 mmol/L 或与基线比较降低幅度 ≥ 50%；

• 极高危患者：LDL-C < 1.8 mmol/L 或与基线比较降低幅度 ≥ 50%；

• 高危患者：LDL-C < 2.6 mmol/L；

• 中危及低危患者：LDL-C < 3.4 mmol/L。

非-HDL-C 目标值比相同危险分层 LDL-C 目标值高约 0.8 mmol/L。

由此可见，TC、LDL-C 的「正常值」因人而异，不是只看化验单那么简单。

对于患者而言，你的心血管病危险分层、你的 LDL-C 目标，医生都会告诉你。

三. 他汀需要服多久？

答案在第一条：患者 LDL-C 降得越低，维持 LDL-C 低水平时间越长，相关心血管事件风险下降越显著。

无禁忌、无特殊，长期服药。

四. 晚上服药更好吗？

人体胆固醇的合成具有节律性，中午最少，半夜最多。

洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等（不包括缓释或控释剂型）作用时间较短，晚餐时或临睡前服用效果最佳。

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等作用时间长，可在一天内的任意固定时间服用。

按药物说明书推荐的时间服药，不会错。

五. 隔日服药，行不行？

非特殊，不主张。

隔日服药常会因减少用药次数而致用药剂量减少，从而降低了降脂力度，降低了心血管获益。

在他汀不耐受等特殊情况下，可选择隔日服药。宜在半衰期较长的药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀）中选择耐受性较好的。

再次划重点：LDL-C ——「低一些好一些」。

六. 服药后 LDL-C 未达标，加大剂量行吗？

他汀剂量增加一倍，花费会翻倍，而 LDL‐C 降脂效果只增加 6%，而肝功能损害、肌病及新发糖尿病等不良反应风险亦由此增大。

如中等强度的他汀不能使 LDL-C 达标，推荐联合非他汀类降脂药物，如依折麦布、PCSK9 抑制剂等，不仅能增加疗效，还能减少因他汀类剂量增加可能带来的弊端。

以他汀剂量加倍追求 LDL-C 达标，事倍功半，得不偿失。

七. 甘油三酯（TG) 高，能用他汀吗？

TG ≥ 1.7 mmol/L 时，应积极改善生活方式并评估患者心血管病风险等级，首选他汀类药物使 LDL-C 达标。

如果 LDL-C 已经达标，TG 在 2.3 ~ 5.6 mmol/L，可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等，使非-HDL-C 达标。

TG ≥ 5.6 mmol/ L，应把 TG 作为主要干预目标，可首选贝特类药物。当 TG 降低至 < 5.6 mmol/L 后，如患者心血管病危险分层为中危以上，可考虑加用他汀类药物。（特别提示：基于用药安全，他汀类药物的初始剂量应减半）

八. HDL-C 降低，需要用他汀吗？

HDL-C < 1.0 mmol/L，建议戒烟、减轻体重和增加运动，不建议通过药物治疗升高 HDL-C。

九. 服用他汀，多长时间复查？查什么？

无药物不良反应的前提下：首次用药 6 周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶。

如血脂参数能达到目标值，且逐步改为每 6 ~ 12 个月复查 1 次；如血脂未达标，每 3 个月监测 1 次；如治疗 3 ~ 6 个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂方案，在调整 6 周内复查。

如服药后出现不适或其他指标异常，要及时就医、要遵医嘱。

十. 肝酶升高，还能继续用他汀吗？

视情况而定。有临床意义的他汀相关肝损伤罕见。

肝酶升高常于开始用药或加大剂量的 12 周内出现。

• 当肝酶 < 2. 5 倍正常值上限同时总胆红素正常，可观察，无需调整剂量；

• 如肝酶 2.5 ~ 3.0 倍正常值上限时，可减量；

• 如肝酶 > 3.0 倍正常值上限时应停药，并在 2 周内重新评估肝功能，如肝酶下降至正常值上限 3 倍以内且无急性或失代偿肝病证据，可再次启动他汀治疗（减少同种他汀药物剂量或更换他汀种类），用药 2 周内再评估。

由他汀致肝酶持续增高 > 3 倍正常值上限的可能性较小，此种情况应转至专科明确病因。

他汀类药物禁用于活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因肝酶持续升高和任何原因导致血清肝酶升高超过 3 倍正常上限的患者。

监测肝酶的时机：治疗前、治疗初 3 个月、增加剂量或更改用药时及出现相关症状时。

一般情况下，不建议长期常规监测肝功能。

肝酶的显著升高不是急、慢性肝损伤的证据，确定肝损害的优选检查指标是胆红素。黄疸、不适、疲乏和昏睡等症状，可能是其并发肝损害的信号；相关检查中的黄疸、肝肿大，间接胆红素增加，凝血酶原时间延长等则为肝毒性证据。

十一. 服药后出现肌痛，还能继续用药吗？

视情况而定。

他汀所致的肌肉疼痛等常难以与老年性骨关节和肌肉疾病鉴别。由他汀引起的肌肉疼痛一般出现服用他汀 4 周内，停药后 2 ~ 4 周内症状可缓解，再次用药会再次出现肌肉疼痛。

如停药后肌肉疼痛持续存在，需要考虑其他原因。

服用他汀后出现肌肉疼痛，先别急着停药。研究发现，他汀相关肌肉症状的发生率与安慰剂无差别，大多数出现肌肉症状的患者可以继续接受他汀治疗，对于服药而肌肉疼痛明显者，改变他汀的种类和减少剂量可能有助于减轻疼痛。

提示：

服药后出现无法解释的肌肉症状或转氨酶超过正常值上限 3 倍时，需同时查肌酸激酶，如肌酸激酶升高，应请专科医生判断肌肉损害的类别和严重程度。

检查正常、症状可耐受，继续用药是安全的。

他汀不依从是导致心血管高风险的重要原因，建议患者在出现不明原因的肌肉疼痛、压痛或虚弱时及时向医生报告，勿擅自停药。

十二. 他汀会使血糖升高？糖尿病人能吃吗？

长期服用他汀有增加新发糖尿病的风险，发生率约 10% ~ 20%，与剂量及年龄相关。

但是他汀对心血管疾病的总体获益远大于新增糖尿病危险。

无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀治疗适应症者都应坚持用药。

附加提醒

1. 目前他汀类药物未证实对孕妇、胎儿及母乳喂养的婴儿安全，所以不推荐用于妊娠及哺乳期妇女；

2. 对高龄、合并多种疾病、同时使用多种药物者，选择或应用他汀类药物时应充分权衡利弊，注意药物间相互作用，监测并及时发现药物不良反应；

3. 常规降脂治疗效果差时，需除外继发性高脂血症可能；

4. 小剂量他汀使 LDL-C 或 TC 水平迅速下降时，应注意除外肿瘤等消耗性疾病。

科学治疗、守护健康。