作者介绍：陈崇威，广州和睦家药师
首先说，本文非常棒，纯干货解决临床用药问题，有理有据，医生们都建议学习掌握哦。
公众号曾发过一篇《幽门螺杆菌感染全球一半人口，对孩子有那么可怕吗？》的科普文，相信大家对幽门螺杆菌不再陌生了，想重刷一下相关知识就请点击前述文章的标题吧。
今天，我们重点来说说儿童幽门螺杆菌的治疗，当儿童符合了治疗指征，怎么根治？不同的药物组合之间有什么优劣？怎么选择？
「三联」or「四联」，这是个问题！
抑酸剂仍是首选 PPIs
选择方案实质也是选择抗生素组合
铋剂怎么选？
要吃多久？有哪些常见的不良反应？
再次感染了怎么办？
黄连素可以代替抗生素吗？
儿童幽门螺杆菌的根治主要有两种方案：
三联方案是质子泵抑制剂 2 种抗生素，而四联方案是在三联方案的基础上加铋剂。
与成人的幽门螺杆菌根治不同，目前，国际指南强烈建议儿童在进行幽门螺杆菌的根治前先做药敏试验，如此一来，那么“三联“还是”四联“就不再是问题，因为如果有两种抗生素可用（不过敏也不耐药），选用”三联“就可以了。
如果没有条件做药敏试验，且不得不需要用到可能存在耐药的抗生素时那还是选择”四联“吧，但具体怎么组合抗生素且看后文分解。
有些指南也会写不知道是否耐药的情况下，可以使用大剂量阿莫西林的三联疗法，但是研究发现含铋剂的四联疗法效果更好，所以咱们首推四联疗法。
质子泵抑制剂 PPIs（Proton Pump Inhibitors），也就是俗称的“拉唑”类，比如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等，是目前抑酸治疗的基石，它们作用于胃壁细胞的分泌胃酸的最后环节，因此抑酸作用最强且持久。
另外，质子泵抑制剂联合大环内酯类或者阿莫西林对幽门螺杆菌的杀灭还有协同作用。
不同的质子泵抑酸效果几乎相同，儿童选用质子泵抑制剂主要考虑安全性和剂型的适宜性。奥美拉唑是第一个使用的质子泵抑制剂，安全数据充分，是目前国内外指南推荐用于儿童幽门螺杆菌根治的首选抑酸剂，用量是 1.5-2.5 毫克/公斤/每天。
需要注意的是质子泵抑制剂在酸性环境中不稳定，因此其剂型都是做成微球或者是微颗粒后封装成肠溶胶囊或者口崩片以保证其能顺利通过胃部到达肠道中吸收，儿童使用非整粒或整片时不能粗暴地研磨成粉末来调配剂量。有研究发现像兰索拉唑口崩片被切分后就有可能导致剂量不均匀。
H2 受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁一般不再用于幽门螺杆菌根除。
伏诺拉生等新型的钾离子竞争性酸阻滞剂，由于尚未有儿童的临床试验数据，目前暂不建议用于儿童幽门螺杆菌的根治。
所谓的根除幽门螺杆菌的日本神药“新蓝三浦（VONOSAP，伏诺拉生 阿莫西林 克拉霉素）”和“蓝皮欧（VONOPION，伏诺拉生 阿莫西林 甲硝唑）”就是以伏诺拉生为基础加两种抗生素的三联方案，且其中的抗生素剂量是固定的，无法根据儿童的不同体重来调整用量。因此，不建议通过海淘或者其他方式自行购买服用。
在解决了是“三联”还是“四联”的问题后，对方案的选择就与成人幽门螺杆菌根治一样——组合抗生素。
目前推荐用于儿童幽门螺杆菌根治的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和四环素类（8 岁及以上）。
如果对β- 内酰胺类抗生素不过敏的话，阿莫西林是初始治疗和再次治疗必选的抗生素，因为直到现在幽门螺杆菌极少对阿莫西林产生耐药性，仍然高度敏感。
需要注意的是阿莫西林克拉维酸钾不应该用于幽门螺杆菌的根治，道理很简单，幽门螺杆菌不产生β- 内酰胺酶，引入克拉维酸不仅起不到协同作用，反而带来了它潜在的胃肠道反应、肝损伤的不良反应。
首选的三联治疗方法为：阿莫西林 克拉霉素 PPI（奥美拉唑），如果患儿对克拉霉素耐药，用甲硝唑替代克拉霉素即可。
如果对阿莫西林过敏，可用甲硝唑替换阿莫西林。即使用甲硝唑 克拉霉素 PPI（奥美拉唑）。
如果对阿莫西林过敏，同时也对克拉霉素或/和甲硝唑都耐药的较极端情况，8 岁以上儿童采用铋剂 PPI 四环素（多西环素） X 的方案，这里 X 就要根据药敏结果来确定了。
对于小于 8 岁的儿童，遇到上述的特殊情况，国内外指南没有给出明确的建议，借鉴孕期幽门螺杆菌的治疗策略，只给予症状控制，延后治疗会是合理的选择。
需要特别提出的是，建议用多西环素替代四环素，一是因为多西环素是抗菌作用最强的四环素类，二是因为多西环素一天仅需服用 2 次，三是多西环素对骨生长的抑制作用似乎比四环素弱。
下表是抗生素的具体用量。
事实上，儿童幽门螺杆菌根治可使用的铋剂的种类和剂量都没有完全确立，不同的铋剂也无法进行等价换算。
2015 版《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》推荐使用胶体次枸橼酸铋(>6 岁) ，6～8 毫克／公斤/每天，分 2 次餐前口服。
尴尬的是，通过查询发现胶体次枸椽酸铋竟然没有在国家药监局药品数据库注册，这意味着国内根本就没有正经的胶体次枸椽酸铋这种药物，但不排除可能有院内制剂。
胶体果胶铋是一种大分子有机复合物，研究发现其口服吸收进入血液的量明显低于其他铋剂，提示其有更高的安全性，有望取代无机铋用于幽门螺杆菌的根治。
枸椽酸铋钾是国内成人幽门螺杆菌根治指南推荐的铋剂，但缺乏儿童剂量。
国际指南推荐使用次水杨酸铋，给出的儿童用量如下表，好在这个药物在国内有生产（商品名：艾悉），也有合适的规格，会是目前最合理的选择。
为了尽可能使根除成功率大于 90%，无论是“三联”还是“四联”均是14 天疗程，不再是 7 天或者 10 天。必须强调的是治疗的依从性对根治的成功和减少耐药菌株的产生至关重要。
治疗过程中出现的口干，味觉异常和黑便通常是由铋剂引起的，一般治疗结束后 2-3 天会自行消失。有时还可能会有轻微的腹痛腹泻，这主要是由抗生素导致的。
之前的推文中也曾告诉大家，儿童更容易再次感染幽门螺杆菌，建议做好必要的预防措施，预防永远比治疗更重要哦。
如果不走运又感染了幽门螺杆菌，再次治疗时应当先进行药敏试验，补救方案一般使用“四联”，且避免重复使用初次治疗时的抗生素。
《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》指出某些中药或中成药可能有抗幽门螺杆菌的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚待更多研究验证。
因此，不提倡把黄连素用于儿童幽门螺杆菌的根除治疗，更何况研究表明黄连素会引起 G6PD 溶血。
写在最后，儿童幽门螺杆菌的根治需要严格掌握指征，仔细衡量获益和风险；一旦开始治疗，务必遵从指南完成全程治疗。
陈烨. 儿童幽门螺杆菌感染处理指南与共识进展[J]. 中华消化杂志,2018,38(4):217-218. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2018.04.001.
Helicobacter pylori: Diagnosis and management in the pediatric patient - UpToDate
3. Midolo PD, Turnidge JD, Lambert JR. Bactericidal activity and synergy studies of proton pump inhibitors and antibiotics against Helicobacter pylori in vitro. J Antimicrob Chemother. 1997 Mar;39(3):331-7. doi:10.1093/jac/39.3.331. PMID: 9096182.
4. Jones NL, Koletzko S, Goodman K, et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64:991. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001594
Lansoprazole:Drug information - UpToDate
Management of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents - UpToDate
中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组, 全国幽门螺杆菌研究协作组, 刘文忠, 等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 [J] . 中华消化杂志,2017,37 (06): 364-378. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2017.06.002
杨桂彬. 阿莫西林用于幽门螺杆菌根除治疗的几点问题 [J] . 中华医学杂志,2020,100 (30): 2340-2342. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200522-01623
Doxycycline:Drug information - UpToDate
10. Jones NL, Koletzko S, Goodman K, et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64:991.DOI: 10.1097/MPG.0000000000001594
11. Helicobacter pylori: Diagnosis and management in the pediatric patient - UpToDate
12. 陈烨. 儿童幽门螺杆菌感染处理指南与共识进展[J]. 中华消化杂志,2018,38(4):217-218. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2018.04.001
13. Linn YC, Lu J, Lim LC, Sun H, Sun J, Zhou Y, Ng HS. Berberine-induced haemolysis revisited: safety of Rhizoma coptidis and Cortex phellodendri in chronic haematological diseases. Phytother Res. 2012 May;26(5):682-6. doi: 10.1002/ptr.3617. Epub 2011 Oct 17. PMID: 22002596.
联系客服
