血脂异常的基层诊疗方案

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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）不仅是医院内的常见病，还是导致患者死亡的首要原因，而血脂异常则是ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素。有效控制血脂异常，对ASCVD的防控具有重要意义。本文主要依据《血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）》，整理出基层诊断和治疗血脂异常的方案，以供学习。

血脂异常

血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称。血脂异常通常指血清中胆固醇或TG水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症在内的各种血脂异常。

分类

按病因分类：

继发性高脂血症、原发性高脂血症。

按临床分类：

根据临床血脂检测的基本项目TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和HDL-C的值分类。

· 高胆固醇血症：单纯胆固醇升高。

· 高TG血症：单纯TG升高。

· 混合型高脂血症：总胆固醇和TG均有升高。

· 低HDL-C血症：HDL-C偏低。

血脂异常的筛查

早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。

· 建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂；

· 建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；

· ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月检测1次血脂；

· 因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。

血脂检查的重点对象为：

· 有ASCVD病史者；

· 存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；

· 有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；

· 皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

血脂水平和危险分层

血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病危险，血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群。我国ASCVD一级预防血脂分层标准如下图（单位：mmol/L）：

血脂异常的干预

一

生活方式改变

血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

· 在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量，建议每日摄入胆固醇<300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%；

· 脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、植物油）；

· 合理选择各营养要素的构成比例，建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主；

· 控制体重，维持健康体重；

· 戒烟，限酒；

· 坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7天、每次30分钟。

二

降脂药物

三

特殊人群血脂异常的管理

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糖尿病

   

年龄≥40岁糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6 mmol/L以下，保持HDL-C目标值在1.0 mmol/L以上。根据血脂异常特点，首选他汀治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀与贝特类药物联用。

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高TG血症

  

甘油三酯（TG）水平以空腹（禁食12小时以上）<1.7 mmol/L为合适水平，TG≥2.3 mmol/L为升高。血清TG>2.3 mmol/L者患ASCVD风险增加；当TG>5.6 mmol/L时，除ASCVD风险外，急性胰腺炎风险明显增高。

除强化生活方式干预外，以下情况需启动降TG治疗：

· TG≥5.6 mmol/L时预防急性胰腺炎；

· LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防；

· LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二级预防；

降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标（LDL-C目标值+0.8 mmol/L）。

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高龄老年人

  

年龄≥80岁的高龄老年人常常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，且大多有不同程度的肝、肾功能减退，高龄的临床ASCVD患者，可以在评估过ASCVD风险、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及偏好之后，开始他汀治疗。

调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。

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家族性高胆固醇血症

  

家族性高胆固醇血症（FH）突出的临床特征是血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病（心肌梗死或心绞痛）。治疗要点首先是所有FH患者（包括HoFH和HeFH患者）均需采取全面的治疗性生活方式改变：饮食（减少脂肪和胆固醇摄入，全面均衡膳食）、运动和行为习惯（戒烟，减轻体重）；同时强调防治其他并存危险因素，如高血压和糖尿病。

  

FH患者常需要两种或更多种调脂药物联合治疗，首选高强度他汀联合依折麦布，治疗后LDL-C仍未能达标者再联合PCSK9抑制剂。心血管疾病极高危患者，经联合调脂药物治疗，LDL-C水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗。

血脂异常治疗后复查

药物治疗开始后4~8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每6~12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。反复调整降脂治疗方案后效果不佳者，建议向综合医院心内科转诊。

参考文献：

血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):417-421

来源：中华全科医师杂志、中国继续医学教育网