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摘 要 目的 为进一步规范抗凝药物的临床应用，提高医疗机构抗凝药物处方适宜性提供参考。方法 由重庆市医院协会药事管理专业委员会发起，重庆医科大学附属第二医院牵头，联合全国多个省份的相关领域专家，基于药品说明书建立12种常用抗凝药物的基础审方规则、警示级别及应对干预措施；针对基础审方规则中未涵盖的部分临床应用情况，在参考已有指南及专家共识的基础上，向来自全国8个省份22家医院的42名专家进行函询，形成共识。结果与结论 基于药品说明书建立了普通肝素、依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠、磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班、华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等12种抗凝药物的基础审方规则，以及超出基础审方规则的警示级别及对应干预措施。针对基础审方规则中未涵盖的部分临床应用情况，经过2轮专家函询，形成了17条审方推荐意见。随着临床研究的进展，本共识将会进一步更新和调整；此外，因本共识未涵盖抗凝药物在临床使用的所有情况，审方人员须针对患者具体情况进行个体化评估。边 原、陈 虹、陈万一、都丽萍
方 伟、顾智醇、贾运涛、李 娟
李 琴、凌智瑜、刘 耀、钱 妍
邱 峰、沈正泽、孙建明、陶剑虹
枉 前、夏培元、徐 航、易 群
殷跃辉、张 进、张进华、张伶俐
赵 莉、张 喆、赵春景
杜青青、冯世梅、李欣宇、廖 林
马云琪、邱 莎、唐宗伟、王 娜
徐才兵、杨 雪、易秋莎、詹世鹏
郑 丹、周 波、邹 朗
随着我国人口老龄化程度的加深，服用抗凝药物进行血栓性疾病预防和治疗的患者比例也在不断增加。抗凝药物通过阻止血液凝固防止血栓形成，临床主要用于防治血栓栓塞相关疾病，如心房颤动（atrial fibrillation，AF）、急性心肌梗死、人工机械瓣膜置换术后、下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。抗凝药物按作用机制可分为：（1）维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA），如华法林；（2）间接凝血酶抑制剂，如普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、磺达肝癸钠等；（3）直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯、比伐芦定、阿加曲班等；（4）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。该类药物目前被广泛应用于临床，涉及心血管、呼吸、肿瘤、妇产、免疫等多个学科疾病的治疗。近年来，随着抗凝药物种类的不断增多、临床应用范围的不断扩大以及使用量的不断增大，临床超说明书用药的情况越来越多，大大增加了患者的用药风险和经济负担。国内外已有多个血栓性疾病预防及治疗指南发布，一定程度上规范了抗凝药物的临床使用，为临床合理用药提供了重要参考。但在医疗机构处方（医嘱）审核工作中，仍存在审方人员专业知识欠缺、审方规则不统一等问题。基于此，2022年5月，重庆市医院协会药事管理专业委员会发起了“抗凝药物审方规则制订项目”，由重庆医科大学附属第二医院牵头，联合国内多家医疗机构的临床专家、药学专家和循证专家等，针对抗凝药物的适应证、用法用量、特殊人群用药及药物相互作用等重点审核内容进行了研讨，最终形成本共识。共识包括两部分内容：（1）基于药品说明书建立的UFH、LMWH（依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠）、磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班、华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等抗凝药物的基础审方规则，以及超出基础审方规则的警示级别及对应干预措施；（2）针对基础审方规则中未涵盖的部分临床应用情况，基于循证医学证据形成的审方推荐意见（共17条）。本共识在综合国内外相关指南、最新研究成果、临床实践经验等基础上，首次从医疗机构处方（医嘱）审核工作的角度出发，全面总结了各种常见抗凝药物在适应证、用法用量、特殊人群、特殊病理状态等多个层面的审方推荐意见，以期使医疗机构抗凝药物处方的人工和/或信息化审核更具可操作性，这对提高抗凝药物处方的审核效率、保障患者用药的安全性和有效性具有重要意义。1 抗凝药物基础审方规则、超出审方规则的警示级别及干预措施 本部分具体内容包括基础审方规则、超出审方规则的警示级别及干预措施3个部分。建立基础审方规则的抗凝药物包括UFH、LMWH（依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠）、磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班、华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，审方规则内容包括适应证、用法用量、特殊人群及特殊病理状态用药、禁忌、药物相互作用等。对于超出抗凝药物基础审方规则的临床应用情况，本共识约定了4个警示级别，级别从高到低分别为禁用、不推荐、慎用、关注，并针对4种不同警示级别的处方推荐了不同的干预措施（表1）。各抗凝药物的基础审方规则和超出审方规则的警示级别详见表2～表13。
在共识制定过程中，针对上文基础审方规则中未涵盖的抗凝药物临床应用情形，项目组在参考已有指南及专家共识的基础上，基于循证医学证据，通过召开项目启动会、问题研讨会及专家研讨会等会议，并通过电话、微信问卷星等在线调查方式，向北京、上海、江苏等8个省份的18家综合三级甲等医院和4家专科三级甲等医院的42名临床专家、药学专家和循证专家进行了两轮函询和意见修改，最终形成了针对17种抗凝药物临床应用情形的审方推荐意见。推荐意见的证据质量和推荐强度分级标准采用GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）法，其中证据质量分为高、中、低、极低4个等级，分别用A、B、C、D表示（表14）；推荐强度根据证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资源消耗等因素综合确定，分为强推荐、弱推荐2个级别，分别用1、2表示。17条审方推荐意见详见表15。3 结语
本共识从医疗机构抗凝药物处方（医嘱）审核角度出发，总结了常见抗凝药物在基于说明书及超说明书使用等多个层面上的审方推荐意见，希望能为医疗机构开展抗凝药物的审方规则设置以及后续持续开展其他药物的审方规则建设提供有价值的参考。然而，本共识仍存在部分不足：本共识的形成是基于现有的知识和经验，可能存在一定局限性，随着临床研究的进展，内容可能需要进一步更新和调整；此外，临床情况千差万别，本共识未涵盖所有相关的临床情况。因此，在应用本共识时，审方人员仍需要根据患者的具体情况进行个体化的评估，结合自身的专业知识和实践经验进行判断和应用。参考文献（略）
基金项目：
2023年国家临床重点专科项目（No.渝卫办发〔2023〕48号）；重庆医科大学附属第二医院“宽仁英才-骨干人才”（No.重医二院党〔2022〕28号）钱妍：主任中药师，硕士。研究方向：药事管理，临床药学。E-mail：cqqianyan@hospital.cqmu.edu.cn。赵春景：主任药师，博士。研究方向：医院药学。E-mail：zhaocj6547@sina.com
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