唐峰
博士，主任医师，教授
复旦大学附属华山医院病理科主任
上海华山医院住院医师规范化培训基地主任
上海市静安区中心医院病理科主任
中华医学会病理学分会第十三届委员会委员、皮肤学组副组长
中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会副主任委员
中国医师协会病理科医师分会第四届委员会委员
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺肿瘤学组委员
上海市医学会病理专科分会第十一届委员会候任主任委员
上海市医学会分子诊断专科分会第一届委员会委员
上海市遗传学会遗传与分子诊断专业委员会委员、秘书
上海医师协会病理医师分会委员
上海市抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会委员
《中华病理学杂志》杂志编委
中华医学会第四届医疗鉴定专家库成员
乳腺乳头状肿瘤（Intraductal Papillary lesions）包括五个亚型，分别是：管内乳头状瘤、管内乳头状癌、包裹性乳头状癌、实性乳头状癌及浸润性乳头状癌。本期栏目中，唐峰主任将详细讲解它们的病理诊断及鉴别诊断。
1
管内乳头状瘤
占良性活检病例的5.3%；
以中央型管内乳头状瘤为主；
病年龄：30-50岁；
常见乳头溢液；
可分为：
中央型——发生于大导管，在乳晕下，不累及TDLU，单发；
外周型——发生于TDLU，多发，恶变几率大于中央型；
多级分支乳头状肿瘤；
有纤维血管中心柱；
单层立方或柱状上皮；
上皮与血管中心柱之间有肌上皮(calponint,p63 ,SMA )；
导管周围有肌上皮包绕；
上皮细胞核分裂像无或罕见；
CK5/6(部分 )、CK14(部分 ),ER、PR(部分 )。
免疫组化
导管内乳头状瘤伴有ADH和DCIS
小灶区:
细胞一致,似ADH(低级别DCIS)；
肌上皮稀少或消失；
CK5/6(-)、CK14(-),ER弥漫一致 ；
诊断标准：
不典型灶<3mm，乳头状瘤伴ADH；
不典型灶≥3mm，乳头状瘤伴低级别DCIS；
如出现中级别或高级别DCIS区域，无论大小，都诊断为乳头状瘤伴导管原位癌；
管内乳头状癌一般无良性乳头状瘤样结构；
预后：
中央型乳头状瘤发生浸润癌的危险度是正常人的2倍，外周型为3倍；
中央型不典型乳头状瘤危险度为5倍，外周型为7倍。
小灶区
免疫组化
2
导管内乳头状癌
临床表现：
乳头溢液(中央型)，肿块(外周型)，细钙化；
病理：
肿瘤呈乳头状，也可呈微乳头、筛孔及实体状；
乳头表面肿瘤细胞一层或多层，细胞温和，多为低-中级别，排列一致血管中心柱纤细；
乳头血管中心柱与肿瘤细胞之间肌上皮缺失或明显减少(P63-)；
导管周围肌上皮存在(P63 )；
CK516(-)、CK14(-),ER弥漫一致 ；
预后：
与DCIS相同。
影像学及大体
免疫组化
3
包裹性乳头状癌
乳头状癌，乳头内及肿瘤周围无肌上皮；
有认为其为微浸润低级别癌或惰性浸润性癌；另有认为其为介于原位与浸润癌之间'过渡性'癌；
肿瘤细胞穿破纤维包裹才能确诊为浸润性癌；
临床表现：
平均发病年龄65岁；
界清肿块，可有乳头溢液；
病理：
肿瘤周围有厚纤维包裹；
肿瘤内及肿瘤周围无肌上皮；
肿瘤呈筛孔及实体状，细胞多为低-中级别；
预后：
局部扩大切除预后好(Tis)；
极少数可发生淋巴结转移；
伴有DCIS则复发率升高；
伴有核多形性、三阴表型需按浸润性癌处理；
伴有浸润性癌需按浸润性癌处理。
4
实性乳头状癌
乳头状癌，纤维中心柱纤细，实体状，神经内分泌分化多见，可出现浸润；
临床表现：
占乳腺癌<1%；
平均发病年龄>70岁；
可及肿块，20-25%有乳头溢液；
病理：
多发界清肿块；
肿瘤周围有肌上皮---DCIS；
肿瘤周围无肌上皮，如无确定浸润灶---DCIS；
肿瘤周围无肌上皮，癌巢地图状、边界不清——may be浸润性癌；
可伴有典型浸润性癌；
>50%肿瘤细胞chromograinin( ), Syn( )；
ER( ),Her2(-),CK8 ( ) ,CK19 ( )；
预后：
局部扩大切除预后好(Tis)；
极少数可发生淋巴结转移；
伴有浸润性癌需按浸润性癌处理。
免疫组化
5
浸润性乳头状癌
乳头状癌，乳头内及肿瘤周围无肌上皮，侵犯乳腺实质；
极其罕见，大部分包裹性乳头状癌、实性乳头状癌、转移性乳头状癌；
需与浸润性微乳头状癌鉴别。
免疫组化
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总结
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病例诊断
病例1
50岁，女性，乳腺疼痛多年；
B超显示左乳多发囊实性结节，RADS：4A；
送检灰白灰黄组织3×1.5×1.5cm，切面见直径1.5cm灰白质硬结节。
鉴别诊断
管内乳头状瘤
管内乳头状癌
实性乳头状癌
最终诊断：管内乳头状瘤
病例2
48岁，女性，右乳结节半年；
右乳9点方向有一结节2cm大小,质较硬,活动度差；
灰组织3.5×2×2cm,切面见直径1.5cm结节,质地较韧。
鉴别诊断
管内乳头状瘤
管内乳头状癌
实性乳头状癌
最终诊断：旺炙型管内乳头状瘤
病例3
48岁，女性，右乳腺组织2x2x1cm，切面未见明显肿块，局部质地效硬，界限不清。
鉴别诊断
管内乳头状瘤
管内乳头状癌
实性乳头状癌
原位神经内分泌癌
浸润性神经内分泌癌
最终诊断：实性乳头状癌
病例4
44岁，女性，B超发现右乳结节，4A 灰白灰黄组织2×1.5×1cm，切面见一灰白质地较硬区直径1cm。
鉴别诊断
管内乳头状瘤
管内乳头状癌
实性乳头状癌
原位神经内分泌癌
小叶原位癌
导管原位癌
最终诊断：实性乳头状癌
病例5
58岁，女性，发现右乳包块半年余；
送检灰红灰黄组织4×3.5×1cm，切面见部分区域结节状，质硬。
鉴别诊断
浸润性癌
管内乳头状瘤
管内乳头状癌
实性乳头状癌
神经内分泌癌
最终诊断：原位实性乳头状癌，伴有浸润性癌，非特殊型，组织学2级，伴神经内分泌分化。
病例6
44岁，女性，半年前发现左乳肿块，无疼痛，近来发现肿块增大；
灰白肿物一个1.3×1×1cm，似有包膜，切面实。
鉴别诊断
管内乳头状瘤
管内乳头状癌
实性乳头状癌
原位神经内分泌癌
包裹性乳头状癌
最终诊断：包裹性乳头状癌
病例7
30岁，女性，发现左乳溢液3个月；
送检灰白、灰红组织3×1.5×1.5cm，局部见导管扩张，伴附壁小结节。
鉴别诊断
管内乳头状瘤
管内乳头状癌
实性乳头状癌
最终诊断：中级别管内乳头状癌
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