往期回顾：
【透明细胞形态的肾肿瘤】
（1）透明细胞肾细胞癌
透明细胞肾细胞癌占所有成年肾细胞癌的近70%，是与临床最相关的肾细胞癌亚型，因为目前制定的治疗指南在很大程度上遵循组织学二元系统，即透明细胞和非透明细胞肾细胞癌。虽然具有透明细胞的肾肿瘤包括各种肾肿瘤，但建立一种以透明细胞肾细胞癌为中心的诊断方法是精明的。透明细胞肾细胞癌的经典模式是肿瘤细胞具有丰富的细胞质和巢状或腺泡状的明显细胞边界，由纤细的毛细管网包裹（图3A）。然而，肿瘤内和肿瘤间可能存在显著的形态学异质性。透明细胞肾细胞癌具有嗜酸性细胞质（图3B）或多核巨细胞（图3C和3D），细胞质或细胞间玻璃样变物质沉积（hyaline deposition），慢性炎症（图3E），坏死，纤维化/玻璃样变，囊性变，假乳头（图3F和G）或小管形成（图3H），可见高级别特征（图3I）。真正的乳头状形成在透明细胞肾细胞癌中极为罕见，尽管部分病例可以类似透明细胞（管状）乳头状肾细胞癌，具有分支腺形成（branching glandular formations）或核排列成行（nuclear alignment）。TFE3基因重排肾细胞癌（TFE3-RCC）、透明细胞乳头状肾细胞癌和具有透明细胞特征的乳头状肾细胞癌可被认为是乳头状和透明细胞细胞学的肿瘤。
碳酸酐酶9（CA9）是一种跨膜蛋白，已知在缺氧和酸性肿瘤微环境条件下过表达。von Hippel-Lindau（VHL）肿瘤抑制基因的失活突变导致缺氧诱导因子-1α和2α的非依赖性积累。这导致在90%以上的透明细胞肾细胞癌中维持缺氧和酸性条件，随后持续弥漫和强膜性CA9染色。然而，高级别透明细胞肾细胞癌可表现出CA9表达降低。此外，CA9对肾细胞癌没有特异性，因为其免疫组化表达于非肾脏肿瘤中，主要为局灶和弱至中等阳性，包括（但不限于）肾上腺、食道、胃、结肠直肠、前列腺、睾丸生殖细胞肿瘤（特别是畸胎瘤）和霍奇金淋巴瘤中的Reed-Sternberg细胞。据报道，除了透明细胞肾细胞癌，乳头状肾细胞癌、富马酸水合酶缺陷型肾细胞癌和少见的嫌色肾细胞癌表达CA9，尽管其不是弥漫表达。由于CA9是一种与缺氧密切相关的标志物，因此在坏死边缘的活肾细胞癌细胞中可以发现非特异性表达。
透明细胞肾细胞癌相对一致地缺乏CK7的表达，但囊性区常局灶阳性。透明细胞肾细胞癌中弥漫性CK7阳性通常少见，但也可偶尔出现这种情况，这些肿瘤似乎最好归类为真正的透明细胞肿瘤。由于透明细胞肾细胞癌被认为类似于近端小管上皮，CD10几乎总是在原发性和转移性肿瘤中表达，即使在肉瘤样分化的病例中也是如此。尽管免疫组化在诊断具有典型形态的透明细胞肾细胞癌时是不必要的，但在模棱两可的情况下，CA9弥漫性和强膜阳性、阴性或少量CK7以及通常CD10阳性时足以诊断。KIT、α-甲基酰基辅酶A外消旋酶（alpha-methylacyl CoA racemase，AMACR）、波形蛋白和其他标记物也可用于特定情况，并将在特定的鉴别诊断中进行解释。
透明细胞肾细胞癌偶尔表现出异常的免疫组化模式，这可能导致误诊。大约一半的透明细胞肾细胞癌表达napsin-A，增加了可疑肾或肺转移癌诊断工作的复杂性。透明细胞肾细胞癌可以出现TFE3阳性，尽管缺乏基因重排，很少具有弥漫性和强模式，特别是在具有高级特征的肿瘤中。
图3.透明细胞肾细胞癌典型和变异形态（A：典型形态；B：嗜酸性改变；C：具有多核巨细胞；D：具有多核肿瘤细胞；E：慢性炎症；F：微囊改变；G：巨囊改变/假乳头状；H：小管形成；I：横纹肌样分化）。
图4.透明细胞肾细胞癌具有纤细血管网（A），弥漫强膜表达CA9（B），不表达CK7（C），CD10阳性（D），偶尔出现α-甲基酰基辅酶A外消旋酶片状阳性（E）及异常表达napsin-A（F）。
参考文献
[1] Akgul M, Williamson S R.Immunohistochemistry for the diagnosis of renal epithelial neoplasms[J].Seminars in Diagnostic Pathology,2022.
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