肾癌：靶向与免疫治疗的选择

随着越来越多的研究和新的发展，晚期肾细胞癌 (RCC) 患者的治疗前景在过去几十年中发生了巨大变化。新组合已被证明对肾癌患者具有更好的生存率和疾病控制率。

对于治疗肾癌患者的医生来说，重要的是要注意不断发展的治疗策略，因为该领域在过去几年中取得了显著进步，至少有 4 种新的 免疫疗法IO/酪氨酸激酶抑制剂TKI 联合疗法或 IO/IO方案。包括 ipilimumab (Yervoy) 加 nivolumab (Opdivo)、pembrolizumab (Keytruda) 加 axitinib (Inlyta)、nivolumab 加 cabozantinib (Cabometyx) 和 pembrolizumab 加 lenvatinib (Lenvima)。

对于晚期 RCC，为了预测和选择治疗，我们利用 IMDC [国际 mRCC 数据库联盟] 风险分层。根据临床和实验室参数，如体能状态、钙水平、血红蛋白水平、中性粒细胞计数、血小板计数和从诊断到需要全身治疗的时间，将患者风险分层为低风险 [0 风险因素]、中等风险[1-2 个风险因素]，以及高风险 [3+ 个风险因素]。

对于具有任何 IMDC 风险组的患者，一线治疗建议选择 pembrolizumab 加 axitinib或 lenvatinib，以及 nivolumab 加 cabozantinib。nivolumab 和 ipilimumab 的组合目前用于患有中高风险疾病的患者。

对于几年前接受过肾切除术的低瘤负荷、无症状疾病的特定低风险患者，可以主动监测。有研究表明，在IMDC 分层中低风险接受主动监测的低负荷、无症状疾病的患者可以避免全身治疗一年以上。然后，根据 IMDC，有一些经过精心挑选的具有一种危险因素的患者，他们在肾脏中有明显的症状性疾病，转移性疾病负担低，可以成为前期细胞减灭性肾切除术的候选人。

对于 nivolumab/ipilimumab，有长期随访数据。具体而言，具有肉瘤样组织学的患者往往具有非常好的反应率并且反应持久。如果看到具有中度至高风险分层的肉瘤样组织学为主的患者，更倾向使用nivolumab/ipilimumab联合疗法。但需要确保他们没有任何明显的免疫疗法禁忌症，例如严重自身免疫性疾病的病史：如溃疡性结肠炎或克罗恩病。

否则，我们更愿意将免疫疗法与 3 种 TKI 药物中的一种联合使用，因为 pembrolizumab/lenvatinib、pembrolizumab/axitinib 和 nivolumab/ cabozantinib 的这 3 种组合似乎具有良好的反应率。当我们有需要快速反应的患者时，例如，他们的症状非常严重，而我们需要快速反应，这些选择似乎非常有益。最近，卡博替尼在中枢神经系统转移，特别是脑转移患者中显示出良好的反应。如果有接受过放射治疗的脑转移患者正在寻找联合疗法，倾向于使用 nivolumab 加卡博替尼作为患者的治疗选择。

是否有使用其他 2 个 IO/TKI 组合的情况？总体而言，在 CLEAR 研究中，帕博利珠单抗加乐伐替尼表现出出色的客观缓解率，达到 71%，中位 PFS 为 23.9 个月。我们在大多数患者身上使用它。没有直接比较，所有这些组合都有很好的反应，因此很难做出选择。对于大多数患者来说，所有 3 种 IO/TKI 或 IO/IO 方案都是相当理想的。

关于新疗法，对于在多线疗法中取得进展的患者，正在评估CAR T 细胞疗法。