近几年，关于肺癌治疗的靶向药物和免疫疗法的飞速发展经常刷新着我们对于肺癌的传统治疗模式，也改变了我们一直沿用多年的非小细胞肺癌（NSCLC）治疗模式。尤其是针对晚期非小细胞肺癌的治疗流程及一线进展后的临床处理，有了更多的选择空间。
很多人都知道NCCN公布的在2016年之前的肺癌治疗指南中，对于晚期的NSCLC尤其是针对非鳞非小细胞肺癌的治疗，是需要常规检测EGFR/ALK基因的突变情况。有些患者的情况比较复杂，尤其是对于突变阳性的患者而言，一线治疗都会推荐使用TKI类靶向药物。但是在新版的NCCN指南中多了ROS1基因的融合检测及PD-L1的表达检测。
这样以来，就把患者人群分得更加精细，更有利于提出新的一线治疗理念。
根据指南，对于晚期的NSCLC的一线治疗被分成了三条线：
第一条：以驱动基因为基础的靶向治疗之路（这项治疗方法被作为首选）；
第二条：在无驱动基因下对PD-L1检测，如果患者的高表达超过了50%，那么就可以使用keytruda;
第三条：没有任何适应症的患者可以一线放化疗。
曾经，EGFR TKI类药物易瑞沙、特罗凯曾经在肺癌治疗史上创造了一段传奇，但是让医生们头疼的一个重要的问题是TKI的耐药性，这成为了临床处理中常见的主要难题之一。
有些患者有明确驱动基因的肺癌类型， 在一线TKI治疗失败的情况下就放弃靶向治疗这条路转为了化疗，这样的临床处理其实是很可惜的。而针对T790M继发耐药突变的靶向药物AZD9291成功地延续了EGFR之前创造的奇迹，在二线治疗甚至是一线治疗上展现出的临床疗效在新版NCCN临床疗效指南中得到了认可。
新版肺癌治疗指南中直接要求检测T790M的突变状态，如果患者的症状为多发进展的患者可以直接使用Osimetinib(AZD9291)，如果是T790阳性且病情进展缓慢的患者在附一局部治疗之外可以直接选用Osimetinib，也可以进行一代TKI的沿用，但在进展后可再次使用Osimetinib。
相信， 随着Osimetinib（AZD9291）的普及，其对于T790M的患者的一、二、三线治疗将形成垄断治疗的模式。
免疫治疗在这次新版的治疗指南中的突破也展露无余，除了PD-L1≥50%的针对晚期NSCLC患者，在一线治疗中可以使用PD-1单抗外，在化疗、靶向治疗失败的二线以及三线治疗上都会看到PD-1单抗参与的身影。
从新版美国NCCN肺癌治疗指南中可以看出：免疫治疗已经成为了化疗以及靶向治疗失败之后患者的有力选择，但是跟旧版不同的是 —— 除了化疗失败之后能够直接选用PD-1单抗nivolumab或者Keytruda外，EGFR/ALK/ROS1靶向治疗失败后的患者在选用PD-1单抗时要求肿瘤PD-L1高表达必须要50%以上，这就增加了药物使用人群的筛选，这基于临床试验数据及opdivo的一线治疗失败的经验教训，能够适度地避免免疫药物的泛滥使用。
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