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文章来源：甘草学园
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作者：刘革命
于2022年06月27日 初诊
李某，女，41岁，怕冷五年。四肢明显，懒言少语，感觉乏力，偶尔头晕，嗓子有异物感，眼睛疲劳流泪，经常上火，表现为口腔溃疡，咽喉肿痛，痔疮发作。口干舌燥，喜欢热饮，不能吃凉的。喜欢吃水果，肚子又凉的不舒服。舌头中间有裂痕，右边齿痕明显，手心，脚心发黄。面部易长粉刺，火尖，头发油腻。
2017年开始两个膝盖凉，夏天也得戴护膝，后背也感觉到冷嗖嗖的，怕冷怕风吹，尤其是头部和背部。随着时间的推移，就越来越严重。一年四季不敢光脚必须穿袜子戴护膝，睡觉也是如此。期间有艾灸，药浴，喝中药，收效甚微。2019年感觉凉的部位也越来越多。后背，腰，腹，臀，胯，膝盖，脚后跟，脚底板都凉。右半身更为明显，感觉是从里到外的透着凉气，暖都暖不热。几乎每天睡觉前，都要热水泡脚，或足部保暖。不然都无法入睡，有时也会半夜冻醒，甚至是夏天开着空调盖着被子脚底下得放个热水袋暖脚。几乎每天都是12点以后才能睡着。现在发展到右脚心一直都感觉从里面冒着冷气，睡觉必须穿厚袜子贴发热足贴，不然都无法入睡。两个脚后跟久站后也是又疼又凉。
2020年开始，入睡越来越难，睡眠轻易醒。2021年到现在一年多，失眠多梦，半睡半醒，有时候是整夜翻来覆去无法入睡，身体困倦疲乏，大脑却清醒，晚上比白天还要精神，困的眼睛都睁不开，还是无法入睡，而且还越累越睡不着。起夜次数增多。焦虑，烦躁，心胸憋闷，睡一顿好觉成了梦想。身心疲惫，开始吃艾司唑伦一年多，一直到药物依赖并产生抗药性，吃安眠药也睡不好了。恶性循环，长期缺乏睡眠，精神状态不好，头发开始大量变白，脸上长斑。2022年，吃了两个月刘主任开的中药，睡觉开始好转，有时候可以连续睡个好觉了。但是白天感觉又困又累，还是睡不着。最近一直都感觉浑身无力，眼睛疼，看东西越来越累还模糊。
月经周期还算稳定，前两天有少量黑褐色分泌物，肚子坠胀，第三四天量大，五六天逐渐干净。有乳腺增生。
诊断
厥证，肝肾不足，寒凝经脉
处方：
独活9克、桑寄生6克、盐杜仲6克、生牛膝6克、细辛6克、秦艽6克、茯苓6克、肉桂6克、防风6克、生川芎6克、生党参6克、炙甘草6克、当归6克、麸白芍6克、生地黄6克
7帖，颗粒剂，内服 一天2次
于2022年07月04日 10:44 二诊
病情变化不大，考虑病程较长，药物治疗疗时间亦应较长，原方续服。
厥证，肝肾不足，寒凝经脉
处方：
独活9克、桑寄生6克、盐杜仲6克、生牛膝6克、细辛6克、秦艽6克、茯苓6克、肉桂6克、防风6克、生川芎6克、生党参6克、炙甘草6克、当归6克、麸白芍6克、生地黄6克
7帖，颗粒剂，内服 一天2次
于2022年08月04日 09:25 三诊
病人病情变化不明显，出现口腔溃疡
厥证，肝肾不足，寒凝经脉，心火上炎
处方：独活寄生汤和泻心汤加减
独活9克、桑寄生6克、盐杜仲6克、生牛膝6克、细辛6克、秦艽6克、茯苓6克、肉桂6克、防风6克、生川芎6克、生党参6克、炙甘草6克、当归6克、麸白芍6克、生地黄6克、生大黄6克、黄连6克、生黄芩6克
7帖，颗粒剂，内服 一天2次
于2022年08月12日 11:44 四诊
病人症状未见好转，又出现了口腔溃疡，失眠多梦，并且出现了痔疮疼痛出血，病人饮食欠佳，大便有时不成形
证型：
脾胃虚寒，热郁火盛，脉络瘀滞
处方：理中汤和干姜黄芩黄连汤，越鞠丸及活络效灵丹加减应用
生党参15克、炙甘草12克、麸炒白术15克、干姜12克、黄连9克、生黄芩12克、醋香附9克、生川芎9克、焦栀子9克、麸炒苍术9克、焦六神曲9克、当归15克、丹参15克、制乳香10克、制没药10克
7帖，颗粒剂，内服 一天2次
于2022年08月19日 10:32 五诊
病人怕冷好转，口腔溃疡消失，痔疮不痛无出血。效不更方。
处方：
生党参15克、炙甘草12克、麸炒白术15克、干姜12克、黄连9克、生黄芩12克、醋香附9克、生川芎9克、焦栀子9克、麸炒苍术9克、焦六神曲9克、当归15克、丹参15克、制乳香10克、制没药10克
7帖，颗粒剂，内服 一天2次
于2022年08月27日 12:40 六诊
病人四肢怕冷明显好转，脸部时有痤疮出现。但仍有失眠多梦，身困无力，记忆力减退。舌质淡，薄白苔，脉沉细无力。
证型：
上热下寒证,心肾不交证,
处方：孔圣枕中丹合文泰丸越鞠丸加减
炙龟甲10克、制远志10克、生龙骨10克、石菖蒲10克、黄连6克、肉桂3克、醋香附9克、生川芎9克、焦栀子9克、麸炒苍术9克、焦六神曲9克、生党参15克
7帖，颗粒剂，内服 一天2次
2天随访病人服药后，四肢发凉情况基本消失睡眠明显好转，面部痤疮消失未再出现。
分析：病人出现了四肢发凉，首先考虑为肝肾不足，应用独活寄生汤，效果不太明显。病人反而出现了口腔溃疡，痔疮发作的情况。最后，调整治疗方向，以脾胃中焦阻隔为主要病机，运用理中汤，补益脾胃，使气血旁溉四肢，运用越鞠丸去除痰热火食等阻遏中焦之病邪，使中焦升降功能正常，上热得清，下寒得散。最后应用交通心肾之法收功。中医治病，有时间确实需要一些功夫，同时确实要对病人的病情总体把握，认真仔细思考，当然在治疗的失败的同时，要及时改变方向，再次思考，最终调整正确方向，帮病人解决问题，这也可能是临床思维中必须经过的过程，也就是我们通常所说的失败是成功之母的另外一种含义。
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