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文章来源：甘草学园
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作者：丁宁
卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）指的是在发生卒中后的半年内出现达到认知障碍诊断标准的一组临床综合征，其内涵不仅包括了关键部位梗死、多发性梗死、腔隙性脑梗死等缺血性脑梗死，同时也包括了脑出血等事件引起的认知障碍。卒中后认知功能障碍不仅增加患者的病死率，同时也严重影响了患者的日常生活能力和社会功能[1] 。目前，临床上所使用的一些促进脑循环、脑代谢以及改善认知的药物，这类药物虽然对患者病情的改善起到了一定的作用，但往往会出现一些诸如恶心、呕吐、便秘、肝肾功能损伤等副作用。因此，作为一种安全、绿色、可行、有效的治疗手段，针灸疗法备受广泛的重视和关注。笔者查阅了大量的文献资料，把近些年来针灸治疗卒中后认知功能障碍方面的文献进行了归纳总结，综述如下：
1 卒中后认知功能障碍的病因病机
祖国医学没有“卒中后认知功能障碍”这一概念，根据其临床表现可以归属于“健忘”、“神呆”、“愚痴”等范畴。本病的主要病位在脑，亦与高龄及肝、心、脾、肾等诸脏相关。从病机来看，本病为虚实夹杂之证，虚于五脏，以肾为主，肾精亏虚为本病的发病发生的根本因素及病理基础，而肾精亏虚，脏腑虚衰所产生的痰浊、瘀血等病理产物是本病发生、发展的重要病理因素。《医方集解·补养之剂》指出：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑忘也”。《景岳全书》曰：“五脏之病虽俱能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰。”唐容川也提到：“血在上则浊蔽而不明矣，凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”所以本病的基本病机乃本虚标实，本虚以气血、精气不足为主，尤其是肾精亏虚，肾精亏虚则精血不足，失于濡养则脉络空虚，神机失用；标实以痰浊、瘀血为主，痰浊蒙窍，瘀血痹阻，脑髓失养，则神机亦失用。[2]
2 针刺治疗
2.1 体针治疗
李素梅等[3]研究74例PSCI患者，常规组予补气活血通络汤治疗，而治疗组则在口服方药的基础上联合益脑针刺法。经治疗后，联合针刺组的患者的认知功能各项评分均优于常规组（P＜0.05）。其认为益脑针刺法能够促进患者的血液循环，提高大脑的供血、供氧量，减少患者脑部血管的阻塞。杜淑佳等[4]将42例PSCI患者随机分为对照组和观察组，两组患者均给予多奈哌齐10mg qd常规口服治疗，而观察组则加用调神健脾针刺法。治疗3周后，联用针刺法的患者不管是总体有效率，还是简易智力状态检查量表和长谷川痴呆量表评分均优于对照组（P＜0.05）。林碧玉[5] 纳入了90例PSCI患者，对照组患者采取控制血压、血糖，抗血小板聚集等常规治疗，而观察组则在此基础上加用针刺结合中医康复（包括艾灸、穴位敷贴、穴位推拿、拔罐等）综合处理。结果发现观察组总体有效率97. 78%远远高于对照组的73. 33% 。观察组患者LOTCA各项评分包括知觉、定向、思维运作、注意集中、视运动组织评分均优于对照组同时观察组治疗后的BI指数、MMSE、MoCA评分也明显优于对照组（P＜0.05）。因此，作者认为针刺结合中医康复治疗，能明显改善患者的认知障碍，同时提高患者生活质量。
2.2 电针治疗
孙善斌等[6]观察60例PSCI患者并随机把他们分成试验、对照两组。所有患者均接受康复训练，试验组在针刺头穴时加用电针，而对照组则口服奥拉西坦治疗。在连续治疗两个疗程后，电针组患者的MMSE、ADL以及MoCA评分均优于对照组（P＜0.05）。电针相较单纯西药治疗而言，在改善患者脑部血循环、脑代谢、激发脑残存功能、改善痴呆症状方面均存在一定的优势。段小东等[7]将80例PSCI患者随机分为2组，其中对照组给予高压氧治疗，治疗组则在高压氧治疗基础上加用电针治疗，治疗4周后发现加用电针组患者的MoCA评分优于对照组，同时联合电针治疗组P300潜伏期均较组内治疗前缩短，波幅均较组内治疗前升高（P＜0.05），PSCI患者的认知功能明显改善。
2.3 头皮针治疗
郗欧等[8]把100例PSCI患者随机分为2组，对照组给予常规药物与康复训练治疗，观察组在对照组基础上加用头皮针治疗。疗程结束后，经TCD测量发现2组患者的双侧VA、MCA、ACA的 RI均低于治疗前，治疗过程中(2周、1个月、3个月) 2组的血清NO均高于治疗前，而血清ET-1则低于治疗前，且治疗后各时间点观察组均优于对照组(P<0. 05)。说明头皮针结合康复训练可以很好的调节PSCI患者脑血管的血流动力学，纠正脑细胞能量供应，从而促进认知功能的恢复。张去飞等[9]纳入80例PSCI患者，治疗组采用八卦头针治疗，对照组则给予口服尼莫地平。治疗8周后，头针组MMSE评分明显高于对照组，而血浆Hcy水平则低于对照组（P<0.05）。表明采用八卦头针治疗能降低患者血浆Hcy水平，改善患者的认知功能。
2.4 眼针治疗
高晨等[10]观察86例PSCI的患者，对照组43例采取常规认知训练，而试验组43例患者则联合眼针治疗。治疗结束后，两组患者的MMSE、MOCA、LOTCA 评分均明显升高、ADL评分明显降低，且联合眼针治疗组患者的总体有效率(90.70%)及各项评分均优于对照组（P＜0.05）。滕新等[11]将110例PSCI患者随机分为治疗组和对照组，对照组采取常规治疗和康复训练，治疗组在对照组基础上联合眼针治疗。治疗4周后，两组MMSE、各项LOTCA评分及总分均较治疗前有所增加且联合眼针治疗组患者的MMSE评分、注意力、视运动组织、思维运作、LOTCA评分总分均高于对照组（P＜0.05）。眼针疗针属微针疗法，在治疗PSCI方面可促进神经营养因子表达及受损脑组织的修复，改善缺血半暗带微循环。
2.5 耳针治疗
王澍欣[12] 将100例非痴呆型血管性认知功能障碍患者，按随机数字表法将患者分成治疗组和对照组，各50例。两组均进行神经内科的基础治疗，其中治疗组采用耳针（取心、肾、皮质下、肝、耳中五穴）联合“靳三针”针法，对照组只采用“靳三针”针法（主要取患侧颞三针、智三针、四神针）。治疗4周后，两组MMSE、MoCA和ADL量表评分均较治疗前有所改善（P＜0.05）,且治疗组明显优于对照组（P＜0.01）。
2.6 特殊针刺治疗
2.6.1 “五脏俞”针刺治疗
聂亚朋等[13]将 60例PSCI患者随机为两组，各30例，两组均行内科基础治疗，对照组为头皮针（顶中线、额中线、颞前线、颞后线），而治疗组在头皮针基础上加用“五脏俞”（肝俞、心俞、肺俞、肾俞、脾俞）。治疗2月后，治疗组总有效率为90.0%高于对照组的66.7%且使用“五脏俞”针刺治疗组患者的MoCA评分也优于对照组（P＜0.05）。作者认为脑与五脏所生之精、气、血、津液密切相关，可以通过“五脏俞”针刺治疗调节五脏功能，使阴阳和谐，气血流畅。
2.6.2 “回阳九针”治疗
李俊等[14]将122例PSCI患者随机分为对照组和观察组各61例。两组患者均给予口服盐酸多奈哌齐片（10mg q.d.）和尼麦角林片(20mg t.i.d)治疗，对照组另服用加减通窍活血汤，而观察组在对照组基础上加用“回阳九针”（取穴：哑门、中脘、合谷、太溪、劳宫、环跳、三阴交、足三里、涌泉穴）。两组均连续治疗8周，疗程结束后，观察组临床疗效优于对照组(Z=1. 976，P＜0.05），观察组患者第4和第8周的MMSE及MoCA评分均高于对照组同时上升的幅度也优于对照组(P＜0.05）；而观察组患者血清IL-6，TNF-α和CRP水平以及MDA、Ox-LDL水平均低于对照组(P＜0.01），说明在中、西药物基础上加用“回阳九针”治疗，具有增强抗炎、抗氧化作用，有利于促进患者认知功能的恢复。
2.6.3 “靳三针”治疗
曾丽兰等[15]研究80例脑卒中恢复期PSCI患者，按不平衡指数最小的分配原则分为“靳三针”（选用智三针、四神针、颞三针及脑三针 ）+认知康复训练组和常规认知康复训练组。治疗1个月后发现两组患者的MMSE、MBI评分均较治疗前明显提高且联合“靳三针”治疗组增高更明显(P＜0.05），说明靳三针联合认知康复训练能有效改善脑卒中恢复期患者的认知功能，提高日常生活自理能力，进一步加强认知训练的治疗效果。
3 艾灸治疗
严宏达[16] 等研究90例PSCI患者，把他们随机分为治疗和对照两组。对照组采用基础治疗结合认知康复训练，而治疗组在对照组基础治疗上采用蕲艾条灸大椎、肾俞。治疗8周后，比较两组治疗前后MMSE、MoCA、BI及FMA 量表，治疗组在改善患者认知功能及生活能力方面均明显优于对照组(P＜0.05）。安康[17] 等纳入88例PSCI患者，其中对照组给予内科常规治疗，而观察组则加用督灸治疗。治疗8周后，两组治疗后的MoCA与MBI评分均在不同程度上提高且观察组优于对照组(P＜0.05）。说明督灸能够促使督脉阳气振奋以上达于脑窍，促进脑部气血运行，改善患者的认知功能。
4 体会与展望
近些年来，随着PSCI发病率的逐年升高，如何在患病早期进行积极的康复和治疗，提高患者的日常生活能力和生存质量，引起了人们广泛的关注和重视。目前各种治疗方法层出不穷，如各类中、西医药物治疗，康复功能训练，认知功能训练等，在治疗PSCI方面取得了显著的疗效。而针灸作为一种古老而又新颖的治疗方法，在各种疗法的基础上起到了锦上添花的效果，不仅提高了患者的认知功能，同时也提高了患者的生活能力及生活质量。虽然我们在治疗PSCI方面取得了很大的成功，但也不能忽视以下几个问题：（1）缺少标准化的评估工具。目前临床上常使用的量表，如MMSE量表、MoCA量表等，对患者病情的评价均过于主观，缺少客观化的评价的工具，而且对PSCI患者的早期诊断、病情评估以及疗效判定均不敏感。（2）缺乏大样本多中心的随机对照试验。笔者查阅文献发现对于PSCI的治疗以零散报道多见，且样本量较少，而患者往往取自同一家医院或同一科室，缺乏大样本多中心的临床试验。（3）缺乏统一的标准化治疗方案。临床上对于治疗PSCI的方法各异，没有统一的标准化治疗方案，而且各种治疗方法之间也很难客观的比较优劣。（4）针灸选穴过于单一且忽视了手法的作用。在治疗PSCI方面，多数针灸医师多选用督脉经及头部腧穴，对腰腹部及肢体的腧穴选择较少，忽视了针灸整体治疗的作用，也忽视了脑与五脏六腑、奇经八脉以及四肢百骸之间的客观联系。在针刺手法上，各研究人员在手法具体的操作方面大多以补法、泻法或平补平泻法简单带过，对各种针刺手法缺乏系统的阐述，只盲目追求腧穴的治疗效果，而忽视了手法的治疗作用。（5）动物实验匮乏。通过检索发现，对于PSCI的治疗大多都是临床研究为主，而动物实验匮乏，尤其是在针灸在防治PSCI机制方面研究不足。故在今后在PSCI的研究中，仍需进一步健全和制定统一的疗效判断标准和统一的治疗标准，认真仔细的优化科研设计。同时，各研究单位之间应加强合作，确保研究结果真实客观。在针灸治疗方案的选择上，要充分考虑部分与整体间的客观联系以及腧穴与手法间的双重治疗作用，积极发挥针灸疗法在防治卒中后认知功能障碍方面的重要作用。
参考文献
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