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文章来源：甘草学园

原文链接：
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作者：吴禹池

男，49岁

主诉：疲倦乏力伴泡沫尿3月

现症：容易疲倦，腰酸乏力，易出汗，胃纳可，平素常有胃脘不适，偶有胃痛，睡眠差，容易醒，大便调，泡沫尿。

既往史：幼时患慢性肾炎，经中医药治疗后好转。

体格检查：舌暗红，舌体胖大有齿印，苔白腻，脉沉。

T:36.5℃ P:87次/分 R:20次/分 BP:120/82mmHg血压正常。输尿管全程压痛(-),膀胱区压痛(-)，叩痛(-)，肾区叩击痛(-)，压痛(-)，颜面、腰骶部(无)水肿、双下肢(无)水肿。

辅助检查结果：2023-9-5外院尿常规:PRO2+;血肌酐93.6，尿酸487.

中医诊断：尿浊（脾虚夹湿、夹瘀）

西医诊断: 1、慢性肾炎综合征 2、高尿酸血症

处方:

北芪50g 防己(粉防己)15g 白术15g

炙甘草10g 生姜10g 大枣(红枣)10g

龙葵15g 僵蚕(姜僵蚕)6g 蝉蜕(蝉衣)6g

大黄5g 姜黄10g 佛手15g

海螵蛸15g

X7剂，水煎内服。

二诊

用药1周后复查：血肌酐84.9，尿酸352，尿蛋白肌酐比：275.28mg/g (0-100)。尿常规：PRO +-。整体感觉舒适，但大便次数增加，质稀软，守前法以巩固疗效，去大黄，改为黄柏、牛膝以除下焦之湿。

处方：

北芪50g 防己(粉防己)15g 白术15g

茯苓15g 炙甘草10g 生姜10g

大枣10g 龙葵15g 僵蚕(姜僵蚕)6g

蝉蜕6g 牛膝15g 姜黄10g

佛手15g 黄柏10g

解析

患者主要症状有疲倦、腰酸、泡沫尿，其舌象：舌色淡、不红，舌边有齿印，说明他的体质是脾虚、阳气虚，舌苔白厚、腻，厚厚的舌苔中间出现裂痕，这是湿浊积久，水湿过多的表现；而且舌面两旁有明显的涎液线，又称肝郁线，说明湿气困脾，久而化热。所以，这例患者的核心病机在于湿。

防己黄芪汤是治湿的名方，治疗本虚不固之风水或湿证。《金匮要略》：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。由于湿气困阻，患者气机郁结，湿浊化热，有愈演愈烈之势。当时我想到了升降散，这是一个让气机恢复升降的古方，最初是应用于三焦火热、气机郁滞。升降散仅四味药，僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，使杂气之流消散。

于是，给患者处以防己黄芪汤合升降散，加龙葵以清热、解毒、活血，兼顾患者素有胃病，舌象也符合脾胃虚弱的表现，加上佛手以疏肝和胃，海螵蛸以制酸止痛。初诊时，尿蛋白2+，相当于1.0-2.0g/L，估计24h尿蛋白定量2g左右；治疗后，尿蛋白±，尿蛋白肌酐比：275.28mg/g，即24h尿蛋白定量约0.3g左右，明显减少，同时还见到血肌酐和血尿酸也有所下降。经方虽然精简，但切中关键病机，效力宏大，很快就见到尿蛋白的减少，着实超出我的预期，故书记之。

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