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文章来源：甘草学园
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作者：黄俭仪、严道南
耳鸣是指病人自觉耳内鸣响的听觉紊乱现象,有时兼有耳聋，临床上大多较难治疗。干老对耳鸣具有独特的临证思辨方法。
迟某，男，50 岁。1991年7月17日初诊。
右耳 10 天来出现“笃”、“笃”的鸣响，听力正常，为间歇性鸣响，或与心律同步，但不同步的时间多。
检查：按压右颈动脉，耳鸣声即稍减弱。有颈椎病史。舌苔薄白，脉细。
辨证论治：铜山东崩，洛钟西应。鸣出耳窍，病在颈椎。其所以发现于近日者，良以泽国半月，阴霆笼罩之诱耳。本取化瘀活血，标参理湿化浊，如此则五窍还其空清，更有利于息鸣。
处方：
藿香10g 佩兰10g 泽泻6g
防己6g 车前子10g 红花6g
桃仁10g 当归尾10g 赤芍6g
菖蒲3g
服药 7 剂后，电话告知耳鸣已缓解。
按
耳鸣可分为客观性耳鸣和主观性耳鸣两类。 客观性耳鸣，其表现耳鸣声为断续性，大多与心跳、脉搏有同步的节奏，客观性耳鸣一般是耳周围的声源所致；主观性耳鸣或如蝉鸣蚊噪，或似风雨潮汐，但多呈连续声音，此类耳鸣为耳病所致。
本案患者耳鸣表现为客观性耳鸣，并有颈椎病史，所以干老认为耳鸣之本源在于颈椎病。“铜山东崩，洛钟西应”，典出南朝宋·刘义庆《世说新 语》:“传说魏时殿前大钟无故大鸣， 人皆异之， 以问张华，华曰:'此蜀郡铜山崩，故钟鸣应之耳’。寻蜀郡上其事，果如华言。”“铜山东崩，洛钟西应”比喻患者耳鸣出于颈椎病的影响。
颈椎为病，瘀血阻塞，耳窍闭塞故耳中鸣响，干老抓住血瘀证候，主张活血化瘀以治本。 发病时值暑湿之季，阴雨连绵，湿邪困阻，清阳不升，兼顾时令，治当理湿化浊以治标。
方中藿香、佩兰芳香化湿；泽泻、防己、车前子利水祛湿；桃仁、红花、当归尾、赤芍活血化瘀；菖蒲化浊开窍，为引经之药。 全方辨证清晰，标本同治，立法得当，方义鲜明。 干老治本以活血，治标以祛湿，结合时令遣方用药，也体现了中医治病“因人因时因地”的正确思想。干老强调，五官都是清窍，不能容有邪气留滞，有则发病，所以治疗上要以还其空清为要，本案的治疗正体现了这一观点。
郝某，女，44 岁。1999 年 4 月 18 日初诊。
恙已 2 年，右耳轰轰鸣响。虽经治疗而一无成效。听力正常。失眠由于轰鸣骚扰而致，有时服安定方可得入睡。月事凌乱不准。
检查：外耳道净，患者自按胸前， 可以听到有节奏的鸣声与心搏同步，历2min 确认无讹。颈侧未扪到淋巴结肿及结实硬块。舌苔薄，脉细。
辨证论治：耳鸣有声，有节奏之轰声与心搏同步。脉舌主诉虽难作准，但凭此一象足够确证矣，乃《素问玄机原病式》所谓“耳鸣有声，非妄闻也”之流。病出耳中，源在血脉。宗《医林改错》“耳孔内有小管，管外有痰血靠挤管闭”说法裁方，取通窍活血汤。
处方：
红花 6g 桃仁 10g 归尾 10g
赤芍 6g 泽兰 6g 丹参 10g
菖蒲 3g 路路通 10g 桔梗 6g
核桃隔 3 片。
二诊
1999 年 5 月 10 日。服药 3 周，鸣声明显减轻，脉舌如前。
辨证论治：攻顽破瘀，乃马上得天下之术。今后处理，亟须案上治天下之策矣。当从养血活血一途是尚。
处方：
制首乌10g 当归10g 白芍6g
熟地10g 川芎3g 丹参10g
红花6g 黑芝麻10g 路路通10g
按
刘河间说“耳鸣有声，非妄闻也”，可以认为是古人对客观性耳鸣的认识。现代认为，客观性耳鸣多为耳周围血管病变， 或为有压迫血 管因素所致。干老根据王清任《医林改错》“耳孔内有小管，管外有痰血靠挤管闭”之说，采用活血化瘀法治疗本案，取得疗效。
患者患病 2 年有余，久病多瘀，久病多虚，先予通窍活血法，取红花、桃仁、归尾、丹参、赤芍、泽兰、核桃隔活血祛瘀，菖蒲开窍醒神，路路通祛风除湿，桔梗化痰祛瘀。诸多活血药物配伍以理气化痰之品，奏宣通耳窍之功。
二诊时患者耳鸣声明显减轻。 干老将攻顽破瘀比喻为“马上得天下”之术，是说此法猛则猛矣，但峻而不可久，“兵者，凶器也，圣人不得已而用之，”既药已中病，须得立止，久必伤正。改用“案上治天下”之策，由武攻转向文治，用药趋于平和，以养血活血为要。
当归养血和血；制首乌、白芍、熟地、黑芝麻养阴生血；川芎为血中之气药，上行头目，下行血海，中开郁结，旁通脉络，为宣通耳窍要药；丹参、红花活血祛瘀，路路通祛风除湿。全方调气和血，颇有战后安抚之意。
聂某，女，50 岁。1991 年 12 月 24 日初诊。
双耳哄鸣月余，鸣前唯患过带状疱疹。 哄鸣为持续性，一遇噪音则更响，夜卧躺平后耳鸣缓解。伴有胀感。 两耳听力各损失30分贝左右。近来口腔、咽喉有干燥感，经常思饮以润，喜温。舌苔白腻，脉细。
辨证论治：鸣声音量大而音调不高，脉来细小，虚证也；纳噪音而更响，伴以胀感，实证也。听力丧失 30 分贝，可能病前早已如此，未可强加于者番之病。虚之所在，当然责之于气；实在何处？似可考虑为痰，从来由痰证而鸣，比比皆是。试取六君子汤合三子养亲汤去莱菔。
处方：
党参 10g 黄芪 10g 白术 6g
茯苓 10g 陈皮 6g 半夏 6g
苏子 10g 白芥子 6g 枳壳 6g
甘草 3g
二诊
1992 年 1 月 3 日。鸣声明显减轻，耳中也感到轻松，外来噪音也稍能接受。4 天前跌跤，伤在骶骨，未经医治，现痛势有所减轻。口腔仍然干燥，入夜更甚。舌苔薄，脉细。
辨证论治：证之实者，已悄然而去，盖痰浊得化；证之虚者，亦默然而增，盖势所必然也。者番裁方，逐渐倾向扶正，不过跌跤而轻伤，也不能视若无睹，可以酌参活血化瘀，好在无损于方旨。
处方：
党参10g 白术6g 茯苓10g
陈皮6g 半夏6g 丹参10g
红花6g 黄芪10g 甘草3g
益母草10g
三诊
1992 年 1 月 10 日。药进 5 剂，发现胸闷，两颊灼热，故而不敢续进。耳鸣则裹足不前。今日胸闷已减，但自感气促，口干未润，骶骨伤痛接近消失。舌苔薄白腻，脉细。
辨证论治：初诊之方，明显有效，复诊之方反添胸闷。良以痰浊之邪肃而未清，扶正之品又束而困之。再拟化痰宽胸。
处方：
枳壳6g 陈皮6g 法半夏6g
茯苓10g 菖蒲3g 苏子10g
路路通10g 丹参10g 天竺黄6g
按
痰证耳鸣临床也较为常见，这类患者由于痰浊蒙蔽清窍，气道不通而致耳内鸣声，有时呼呼声，有时哄哄声，痰邪作祟可致多种表现。 上犯头目则头痛昏蒙，痰气郁结则胸脘满闷，痰浊犯胃则恶心欲呕，郁于中焦，脾失升清，则津液不能上承于口而干渴。
干老辨别耳鸣虚实， 十分重视其对噪音的反应。 遇到外界噪音后耳鸣声音降低、耳内得舒者属虚证；遇到外界噪音后耳鸣加重、耳内不舒者属实证。 他说这是一个发明，类似于内科辨别疼痛喜按属虚，拒按属实。
本案患者是耳鸣和耳聋合并发病，既有耳内轰鸣，又有客观指标的听力下降，从其“拒绝外来噪音”来看，应该是实证居多，结合舌脉，可辨为痰湿之邪内盛。
元代医家王隐君著《泰定养生主论》有礞石滚痰丸，清代医家王清 任 著《医林改错》有通窍活血汤。干老曾说:“王隐君治耳以消痰，王清任治耳以祛瘀”，并称自己常私淑二王。
本案初诊时干老处以六君子加三子养亲汤，半夏、陈皮燥湿理气化痰，党参、白术、茯苓、甘草健脾益气化痰，苏子降气化痰，白芥子消皮里膜外之痰，佐以黄芪益气，全方紧扣化痰，用药得当，并考虑到“脾为生痰之源”，健脾化痰以治本。
二诊时可知初诊疗效是满意的，患者除口渴甚之外，耳鸣已得到明显改善，舌苔也不再厚腻。 由于补诉外伤，又考虑到久攻伤正，故干老在前方基础上酌情减去化痰之品， 以六君子汤稍加活血之丹参、红花、益母草。
三诊时发现疗效并不满意，耳鸣没有改善，反添胸闷，干老在此处不遵常规“先祛邪后扶正”之经验，果断认为这是扶正之品束困的结果， 处方不再补虚恋邪，而是肃清余邪，除恶务尽，减去扶正之品，拟理气化痰，宽胸散结，选用枳壳、菖蒲、路路通等。
徐某，女，46 岁。1991 年 7 月 5 日初诊。
耳鸣右重左轻，已 1 年余，为持续性，音调高音量小。对外来噪音拒绝，闻到后心烦。疲乏后及情绪波动时加重。近来头痛，伴有脑鸣，心慌手颤。舌苔薄，舌质有红意，脉平。
辨证论治：心火旺盛，上犯于耳，盖心寄窍于耳。取清心养营。
处方：
生地10g 竹叶10g 白茅根10g
朱灯心3g 当归10g 丹参10g
菊花10g 柏子仁10g 益母草10g
二诊
1991 年 7 月 12 日。已进 7 剂，鸣声仍无息意。但囊昔之以鸣声扰而致不能安眠者已改善，闻噪声而心烦者仍然。手颤可以自主一些，其余无变化。自觉舌底部冒火。两掌焦灼，得食作胀，舌苔薄，脉平。辨证论治：方已稍有良好反应，可能（药）量之未及而难以明显。前方似乎仅在离火，而未及坎水欤？当今调整一二。
处方：
生地 10g 川黄柏 3g 知母 10g
朱灯心 3g 丹皮6g 丹参 10g
柏子仁 10g 益母草 10g 地骨皮 10g
桑椹子 10g
三诊
1991 年 8 月 9 日。上月处方进服未辍，耳鸣改善而轻，同时休息较佳。头脑麻木也接近消失。食后作胀已轻。掌灼也随鸣响的宁静而不热。近来疲劳后，鸣声再度加重，掌心又有灼热，两眼也有些视物模糊。左耳憋气。舌苔薄，脉细。辨证论治：进清心益肾之剂，确有佳兆得来。理应踵进。
处方：
生地 10g 川黄柏 3g 知母 10g
柏子仁 10g 丹参 10g 料豆衣 10g
益母草 10g 地骨皮 10g 菟丝子10g
黑芝麻 10g。
四诊
1992 年 1 月 31 日。右耳胀鸣，间断服药半年，药后有所减轻，近来有再度严重起来，左耳似乎也有一些鸣响。对外来噪音很反感，耳内呼应之鸣也倍形厉害，听力下降。近来 2 月舌体有缩短感，言语亦现木讷。舌尖有轻度烧灼感，或轻或重俱由脑鸣之轻重而左右之。口干求饮。以上诸症在疲乏、情绪差时加重。本已消失的两掌焦灼感，刻下再起。
辨证论治：外耳道及鼓膜（-）。舌薄苔，脉细弦。心者君主之官，开窍于舌，寄窍于耳。同时亦为生血之所，一旦心阴内怯，血为之而枯，则耳鸣、脑鸣，舌体僵木也随之而来。同时血虚则燥，燥生风，风生热，各处灼热之感，当然形影而作。四物汤主之，其拒抗噪音，稍佐柔肝。
处方：
熟地10g 当归10g 川芎3g
柏子仁10g 白芍6g 芡实10g
丹皮6g 地骨皮10g 菊花10g
白蒺藜10g
五诊
1992 年 3 月 27 日。头皮发麻为游走性。脑鸣、耳鸣相互伴作，鸣如蚊阵，对外来噪音很厌恶。睡眠不甜，视物模糊，心慌，疲劳后加重。大便偏干。舌苔薄，边有齿痕，脉细。
辨证论治：诸症反复发作，淹缠多年，良以营血暗亏，难养肢体孔窍，当然睡眠亦难一酣。四物汤证。
处方：
熟地 10g 当归 10g 丹参 10g
制首乌 10g 川芎3g 白芍 6g
山药 10g 五味子 10g 柏子仁 10g
料豆衣 10g。
7 剂煎服。
按
本例患者病势缠绵 9 个月之久，患者 初诊时有心烦、情绪波动、头痛、心慌手颤等心火亢盛的表现，干老认为：心火亢盛，耗伤营血，也是临床常见的耳聋耳鸣证机，早在《素问·缪刺论》中就指出“手少阴之脉络于耳中”，《医贯》中也说“心为耳窍之客”，由此可见，耳与心在中医理论上存在极大的联系，临床可从心论治。
患者初诊时所有资料显 示， 为心火亢盛的实证，干老处以清心调营之法，方中竹叶、灯心草清心泻火，生地、白茅根清热凉血以制心火，生地配竹叶，隐隐有导赤散之意，柏子仁宁心安神，丹参、益母草活血通窍，当归调和营血，菊花是平肝之药，此处用来防止子病及母，火旺燃木，先安未受邪之地。
二诊时患者因鸣声噪扰 不能入睡的 症状已改善，手颤也有好转，然而耳鸣及心烦依旧，干老考虑“前方似乎仅在离火，而未及坎水”，即重视了清心火，而忽略了滋肾阴，心肾不交则水火不济。调整处方，仍用生地、灯心草、柏子仁清心火宁心神，丹参、丹皮、益母草化瘀血通耳窍，加以黄柏、知母、地骨皮清透水中之火，由离火涉及坎水，又用桑椹子填补肾阴。诸药水火共济，同奏熄鸣之功。
三诊时疗效十分满意，耳鸣减轻，休息 质量提高，头脑麻木消失，掌心也不发热，但近来由于疲劳而有反复之势，且多汗出，左耳憋气。干老认为理应原法继进，考虑其视力模糊，酌加黑芝麻、菟丝子填精益肾。
四诊已是 5 个月之后，本已好转之顽疾又有反复，除耳鸣、拒绝噪音、听力下降、掌心烧灼感等症状外，又有言语木讷、舌尖烧灼疼痛。面对诸多症状，干老抽丝剥茧，条分缕析，考虑心开窍于舌，寄窍于耳，耳舌部皆可从心火论治，心火炎上，耗伤阴血，血虚则生风化燥。处以养血、宁心、柔肝，熟地、当归、白芍、川芎为四物汤，专事养血，柏子仁、芡实宁心安神，丹皮凉血散瘀，地骨皮清透邪热，菊花、白蒺藜伐木柔肝。
五诊似乎药后无进退，仍有耳鸣、失眠、视物模糊、心慌等。 干老认为，临床表现复杂，也难掩盖其实质———营血暗亏，难养肢体孔窍，因此给予滋养营血处方，用四物汤加味。治疗耳鸣， 干老临证遣方时思路就有清心、养血、宁心、滋阴、活血、柔肝、健脾等多端，对我们应有启示。
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