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文章来源：甘草学园
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作者：王荣
失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。临床上西医多采用苯二氮卓类如艾司哗仑、非苯二氮卓类如右佐匹克隆以及抗抑郁药等进行治疗，但存在不易戒断、成瘾性等不良反应。
相比较而言，中医精确的辨证论治和绿色健康的针刺在治疗失眠上更容易得到患者的接受。王荣教授认为气机的升降出入贯穿人的整个生命始终，因此王荣教授在临床上通过运用升降散和针刺来调节肝郁化火型失眠患者的气机升降见效快且远期效果令人满意。
不寐;失眠;升降散;针刺疗法;肝郁化火证;气机升降;临床经验;王荣
失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，属于中医“不寐”范畴[1]。失眠症是一种复杂性疾病，其发生、发展与患者的情绪、心理、生理等多种因素相关。在临床中，西药治疗具有见效快、催眠效果明显，不足为现有西药的长期服用，易对人的认知功能产生损害，产生药物残留效应及易成瘾性等不良反应。
而中医认为失眠多与情志、饮食有密切的关系，临床中酸枣仁汤、猪苓汤、归脾丸等经典方剂在现实中仍有很大的应用价值。但与古人日出而作、日落而息的工作方式不同的是现在的人们生活节奏的加快和心理压力的增大，在临床上出现肝郁化火型失眠的比重越来越大，因而王荣教授在临床中结合古人经验并创新地运用升降散配合针刺治疗肝郁化火型失眠，具有一定的临床价值。
01
肝郁化火型失眠的病因病机
失眠又称不寐，其病位主要在心，心主血脉，心藏神，《素问·本神》所说：“随神往来者，谓之魂。”魂与神一样，皆以血为其主要物质基础，心主血，故藏神，肝藏血，故藏魂，《素问·本神》又说：“肝藏血，血舍魂”[2]。
《血证论·卧寐》中提到：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。人体在清醒时，魂游于目，夜卧时血归于肝，则魂亦归肝。”
且肝主疏泄，主藏血，主调畅情志活动与调节气机，性喜条达而恶抑郁，若肝主疏泄与藏血的功能失衡，气机失调，气升发不足，肝气郁结，郁久化火，火旺则伤阴耗血，夜间阳不入阴，血不养魂，则魂无所归，故而不寐[3]。
02
升降散调节气机升降
升降散作为温病名方，系由白僵蚕、全蝉蜕、广姜黄、川大黄、蜂蜜、米酒组成。清代名家杨栗山将之载于《伤寒瘟疫条辨》并尊之为瘟疫十五方之首。杨粟山云：“僵蚕以清化而升阳；蝉衣以清虚而散火，君明臣良，治化出焉。
姜黄辟邪而清疫；大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉……僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”[4]。
升降散气血并治而通彻表里，和畅气血，调畅气机使气机升降正常，集宣、清、下、和于一方，升清降浊，功大效宏。诸药相配，升降相施，寒温并用，既无明显寒热偏胜之性，又无补泻过激之弊，重在调和[5]。
现对升降散的应用广泛，已不仅单纯地用于治疗瘟疫、热病，在临床中，还可以治疗由于气机升降失调引起的失眠、面神经炎、月经不调等多种疾病，丰富了临床治疗的手段。
03
针刺治疗失眠
王荣教授在“升降散调节气机升降”理论的指导下，应用于针灸临床，两者相配，治疗效果更佳。对于肝郁化火引起气机升降失常导致的失眠，针刺治疗主要以调节气机、疏肝泻火、宁心安神为治疗原则，主要穴位为太冲、合谷、照海、申脉、神门、三阴交、百会、行间等穴位，其中用双合谷、双太冲开四关，调节气机升降，两穴相配一阴一阳、一脏一腑，太冲属少气多血厥阴经，属阴主血，重浊下降，偏于调血，合谷属多气多血阳明经，属阳主气，清轻升散，偏于调气，太冲与合谷相配，气血同调，升降相因，上下互配，阴阳相济。
申脉、照海分别通于阳跷脉与阴跷脉，跷脉主寤寐，司眼睑开合，通过调节阴阳跷脉以安神，《灵枢·寒热病》说：“阴跷、阳跷，阴阳相交……交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”[6]
神门为心经之原穴，可宁心安神，正如《灵枢·九针十二原》中提到：“五脏有疾，当取之十二原。”三阴交为肝经、脾经、肾经三阴经的交会穴，可益气生血，助阳入阴，治疗失眠；百会属督脉穴，位于巅顶，与脑有密切联系，《难经·二十八难》中：“督脉者，起于下极之俞，并与脊里，上至风府，入属于脑”，而脑为“元神之府”，因此针刺百会可安神定志；行间为足厥阴肝经的荥穴，可清肝泻火；全穴配合使用，可调畅气机，清肝泻火，宁心安神。
04
验案举隅
王某，女，67岁
初诊日期：2019年3月13日。自诉已失眠2个月余，因情志不遂后出现睡眠障碍，表现为入睡困难，常整夜不得眠，初口服安眠佐匹克隆后稍有缓解，服药后可睡3～4h，后服药无效果。
现症见：入睡困难，心烦，口干，饮多口苦，左侧胸胁疼痛，头晕、头痛，伴疲乏、纳少，咽不适，易出汗，小便频，大便正常。
既往史：无高血压病病史，血糖正常，血脂稍高。舌红苔黄腻，脉左弦数右细弱。
针刺：太冲、合谷、神门、申脉、照海、复溜、三阴交、百会、足临泣、足三里、列缺穴，隔日1次，1周3次。
中药：
蝉蜕9g 白僵蚕10g 片姜黄9g
酒大黄6g 白蔻仁6g 炒莱菔子10g
砂仁6g(后下) 甘草6g 丹参24g
生牡蛎15g。
5剂，水煎服，早晚分服。
2019年3月16日二诊：服药后失眠明显好转，夜晚可睡6～7h，口干口苦明显减轻，汗出稍有改善，食欲仍欠佳。舌红苔微黄，脉弦滑。
针刺：太冲、合谷、神门、申脉、照海、复溜、百会、足临泣、足三里、中脘穴，隔日1次，1周3次。
中药：上方加麻黄根5g，炒麦芽10g，6剂，水煎服，早晚分服。
针刺手法：取0.35mm×40mm毫针（苏州医疗用品厂有限公司，生产许可证书编号：苏食药监械生产许20010020号），太冲、合谷、足临泣用泻法，复溜、神门用补法，申脉、照海、三阴交、百会、足三里、列缺采用平补平泻手法，诸穴以有针感为度。
治疗结束2个月后随访，患者睡眠好，诸症好转。
按语：患者因情志不遂，忧虑过度，肝气郁结化火，肝火扰魂，心神失养，则夜不能眠。口苦、口干、心烦为肝郁化火之征，脉弦为肝气郁滞，气机不畅之象，脉数为肝火内郁之象，治当清肝泻火，理气解郁，养血安神。
升降散由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，其中蝉蜕、僵蚕宣畅肺卫，开启上焦，可升清阳；而姜黄、大黄调节气血，由中焦畅达下焦，可降浊阴，以升清降浊、宣郁散火而调人体之气机升降，从而保证人体气机升降出入运动的正常和人体阴阳气血的平衡。
本例中加丹参助片姜黄活血化瘀，以治胸胁疼痛。又因患者无食欲、舌红苔黄腻，加白蔻仁、砂仁行气化湿以开胃，炒莱菔子理气解郁，又加生牡蛎重镇安神，甘草调和诸药。二诊在上方的基础上麻黄根敛汗，炒麦芽行气健脾。
针刺选择太冲为足厥阴肝经的原穴，可疏肝理气，且合谷相配为四关穴，合谷偏于调气，太冲偏于调血，两穴同用，气血双补，升降相因，上下互配，阴阳相济，治疗效果更好，《灵枢·九针十二原》中提到：“五藏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五藏。”[6]
神门宁心安神，申脉与照海为八脉交会穴，分别与阳跷脉与阴跷脉相交，阴阳跷脉司眼见开合，共同濡养眼目，复溜为足少阴肾经的经穴，配合合谷治疗多汗，《针灸大成·汗门》提到：“多汗：先泻合谷，次补复溜。少汗：先补合谷，次泻复溜。”
三阴交为足三阴的交会穴，可调理肝脾肾三脏，助阳入阴；百会为督脉穴，可调神助眠，并治疗头痛，《胜玉歌》：“头痛眩晕百会好。”行间为足厥阴肝经的荥穴，可清肝泻火。列缺为手阳明大肠经的络穴，可治疗头痛，《针灸大成·四总穴歌》指出：“头项寻列缺[7]”；足三里为足阳明胃经的下合穴、合穴，可调理脾胃，《灵枢·邪气藏府病形第四》中指出：“治内腑奈何？取之于合……胃合于三里……饮食不下，取之三里也”。
05
小结
人体气机的升降出入之间协调平衡，才能保证各个脏腑功能的正常生理活动，而疾病的发生与气的升降出入异常有密切关系，正如《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有”[6]，充分强调了气机升降出入运动在人体生理病理活动中的重要作用。
而失眠的本质是阳不入阴，是人体内气机的升降出入出现失调，日常生活中情志的强烈刺激或长期的郁闷不舒，导致人体气血循行障碍，内郁不宣，进而扰乱心神，神不安则出现不寐。
王荣教授在前人经验的基础上，针对火郁之因，以升降散为底方灵活加减，“总以调畅气机为其要义”，主旨在于宣畅气机，解除郁热，为邪气寻找出路，使邪气有外达之机，并在升降散调节气机理论指导下，利用重点选择合谷、太冲开四关调畅气机来增强升降散的作用，以在临床中起到的效果更快，且远期疗效更有保障。
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[1] 张伯礼，吴勉华.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2017：107-112.
[2] 翟莹莹，徐彬智，谢斌.基于“肝藏魂”探索酸枣仁汤在失眠中的应用[J].江西中医药，2018，49（6）：77-78.
[3] 欧宇芳，周德生，胡华.浅谈中医五神之“肝藏魂”理论与不寐的相关性[J].湖南中医杂志，2015，31（4）：14-17.
[4] 韦大文.杨栗山《伤寒温疫条辨》与升降散[J].河南中医，1997，17（3）：11-12，65.
[5] 樊卫鹏，王维英.从升降散证治谈气机升降[J].中医药临床杂志，2016，28（1）：22-24.
[6] 佚名.黄帝内经素问[M].田代华，整理.北京：人民卫生出版社，2017：60，3，138.
[7] 张缙.针灸大成校释[M].2版.北京：人民卫生出版社，2015：261.
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