​猪苓汤治咳新解

经典条文

赵开美《伤寒论》：少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

《圣惠方·伤寒论》：少阴病，下利，咳而呕，烦渴，不得眠卧，宜猪苓汤。

猪苓汤治咳医案

1刘怀德医案

患者，王某，男，60岁。素日体弱，嗜烟，因感冒咳嗽月余，前医以红霉素、鱼腥草治疗四五日无效。审其卒见咳嗽白痰略黄，咯而不爽，口微渴，胸闷，舌红无苔而津多，脉细而濡，我初始认为表邪入里化热，耗伤肺胃之阴，使用沙参麦门冬汤加减治疗。患者服药后非但诸症不减反见气短，略痰粘腻稠白，不欲食，大便溏。细思良久，认为是水热互结之咳嗽。《伤寒论》云：“少阴病下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”舌脉：舌红无苔津多，脉细而濡。治疗：润燥清热利水。处方：猪苓汤。阿胶30克，猪苓12克，茯苓10克，泽泻6克，滑石24克。服上方2剂后，诸症大减，舌苔红润，脉细缓。再拟调理脾肺之剂而愈。（刘怀德.猪苓汤治愈咳嗽一例[J].山西中医,1987(03):25-26.）

2.3侯春光运用猪苓汤治疗咳嗽病验案二则

周某，男，6岁，诸暨市枫桥百树社区，2020年12月2日初诊。患儿于一周前开始发热、微咳，曾服用了“美林”、“小儿感冒冲剂”，二天后热退，但咳嗽增多，频作不止，到当地医院就诊，结合血象和胸片，诊断为“急性支气管炎”，并予以抗生素（头孢、阿奇霉素）、止咳糖浆等药物治疗，咳嗽不减，效果不佳，家属有久咳伤肺之忧，且虑咳嗽影响孩子睡眠，耽误学习，遂觅中医治疗。刻诊：小儿精神稍软，形体偏瘦，眼眶周围皮肤略发黑，咳嗽频作，喉中有痰，未能咳出，咳甚则呕吐，已吐2次，呕吐物为胃内容物，夜间咳不止，难以安眠，咳嗽后觉口干，喝水不多，说话大声，略显烦躁，胃纳欠佳，伴口臭，日间小便频数，约1小时/行，尿色黄，舌苔厚腻，微黄，脉细数。查体：T：36.5℃，HR：82次/分，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，余未见明显异常。追问知患儿平素喜饮牛奶，日进200ml起步。……投以猪苓汤清肺热、利水湿、滋肺津。处方：猪苓10g ，茯苓10g，泽泻10g，滑石10g，阿胶珠10g（烊入）。三剂，每剂一日，水煎服250ml,早晚分2次温服。嘱服药期间，暂忌水果、牛奶、饮料、炒货、辛辣等物。2020年12月5日二诊：患者精神好转，咳嗽显著减少，家长谓病已十去其八，夜间安睡，少有咳嗽、排尿次数已经复常，白天偶有咳嗽，伴少量清水鼻涕。上方已获佳效，嘱继服一诊方5剂。用法同上，药毕随访，痊愈告终。

何某，女，42岁，本院职工，2020年12月3日初诊。患者为本院针推医师，身形苗条，喜以茶会友，热衷养生，笃信“每天至少八杯水”的养生法则。10天前，因感受风寒后，出现咳嗽，鼻塞、头痛等感冒症状，自服风寒感冒颗粒后，诸症已愈，唯咳嗽一症未见好转，期间迭进各类止咳化痰之药，均未见明显效果。查肺部ＣＴ示未见异常，临床考虑“感染后咳嗽”，听闻侯师治咳常有奇效，遂来一试。刻诊：患者素颜，面容憔悴，眼袋色深，眼周轻微浮肿，自诉不论白昼夜晚均咳嗽阵阵，伴有痰声，痰色微黄，咳嗽时剧，曾有咳嗽剧烈，以至刚入胃之茶水喷出，夜间因咳而转辗反侧，难以入眠，白天神疲乏力，工作效率欠佳，甚是烦躁，胃纳一般，小便短赤，大便可，舌质偏红，舌苔薄腻，脉细数。此因外感之后，余邪未清，入里化热，水热互结，肺津受损，肺失宣降所致，宜清热利水滋阴为先，遂投猪苓汤原方。处方：猪苓12g，茯苓12g，泽泻12g，滑石12g，阿胶珠12g（烊入）。三剂，每剂一日，水煎服400ml,早晚分2次温服。嘱暂不渴不饮水，若渴则稍予温水以解渴，忌生冷水果、饮料等。二诊（2020年12月6日）：服完三剂，患者谓病去七成，惊喜夜间睡眠明显改善，基本不咳，白天偶有咳嗽，工作精力得以恢复，小便已色清。因工作繁忙，且觉上方有效，未再复诊，自续三剂，再追穷寇。一周后，在院内遇到患者，告知咳嗽已瘥，由衷感谢侯师出方，并对侯师经方临证之妙表示惊叹。（侯春光运用猪苓汤治疗咳嗽病验案二则）

4张荣春医案

杨某，女，67岁。干部。年轻时曾患过肺结核，经正规抗痨治疗后，病情一直稳定。既往有逢孕即下肢浮肿史，无其他病史。近1月来，无明显诱因，咳嗽阵作，痰少白粘，有咸味，口干不多饮，时头晕、心慌、腰酸、乏力，双胫浮肿，按之没指，纳便尚调，夜寐欠安。舌质淡黯、苔薄黄，脉细弦。查：咽稍充血，扁桃体不肿，两肺呼吸音清晰，无干湿罗音，心-，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性水肿。血常规-，胸片-。B超示:左肾中度下垂，右肾重度下垂。前医先后予清肺化痰剂、清燥润肺剂、益肺健脾剂及西药琥乙红霉素、棕色合剂等治疗，未效。细参脉症，揆度病机，辨证为阴虚水泛，肺肾阴亏为本，水饮化热为标，证属本虚标实。唯病情复杂，施治尤难，虑其滋补势必碍湿，清利更伤其阴。予思之良久，乃迳效仲圣养阴清热利水之猪苓汤方立法，俾使利水不伤阴，滋阴不碍邪，邪正兼顾，庶无差忒。处方:猪苓10g，泽泻12g，阿胶(烊化)9g，滑石(布包)、茯苓、黄芪各15g。服5剂后，咳嗽明显好转，咯痰亦减，但仍夜间口干，双胫浮肿。复拟原法进退，前方加南沙参、车前子、麦冬各12g，桔梗10g。续进5剂，咳嗽告蠲，头晕、心慌诸症亦除，胫肿基本消失。（张荣春.活用猪苓汤治咳嗽[J].浙江中医杂志,2000(03):35.）

5范艺龄医案

管某，女，50岁。2017年8月13日初诊。咳嗽3月余，服用多种中西成药而不见效。咽喉不利，咽痒即咳、夜间加重、甚至夜不能眠，烦躁不安，纳呆，口干多饮，小便频数、不能自控，头晕，大便溏泻、日3次，舌红苔白而干燥少津，脉弦细。辨证为水饮内蓄，肺燥失宣。予以猪苓汤合止嗽散化裁。处方：猪苓30g，泽泻30g，滑石20g，茯苓30g，阿胶珠15g，苦杏仁10g，桔梗15g，生甘草15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蝉蜕10g。7剂。水煎服。二诊:患者咳嗽消失，夜能安眠，二便恢复正常，只觉咽部不适，仍用上法。去止嗽散，以猪苓汤合桔梗汤善后。处方:猪苓15g，泽泻15g，茯苓30g，滑石15g，阿胶珠15g，桔梗15g，生甘草10g，蝉蜕10g。连服7剂，诸症大减，停药。后电话随访，咳嗽等症未再发。（范艺龄,马冲,曹庆等.慢性咳嗽临证验案4则[J].江苏中医药,2018,50(10):41-43.）

上述咳嗽医案症状表

王某	感冒咳嗽月余	咳嗽白痰略黄，咯而不爽	口微渴		舌红无苔而津多	大便溏
周某	一周前开始发热、微咳	咳嗽频作，喉中有痰，未能咳出，咳甚则呕吐	咳嗽后觉口干	夜间咳不止，难以安眠	舌苔厚腻，微黄
何某	10天前，因感受风寒后，出现咳嗽	不论白昼夜晚均咳嗽阵阵，曾有咳嗽剧烈，以至刚入胃之茶水喷出		夜间因咳而转辗反侧，难以入眠	舌质偏红，舌苔薄腻	大便可
杨某	近1月来，无明显诱因发作咳嗽	咳嗽阵作，痰少白粘，有咸味。	口干不多饮	夜寐欠安	舌质淡黯、苔薄黄
管某（猪苓汤合止嗽散）	咳嗽3月余	咽喉不利，咽痒即咳、夜间加重	口干多饮	甚至夜不能眠，烦躁不安		大便溏泻；小便频数、不能自控

一沤按

以上五则以猪苓汤治疗咳嗽的医案，除一例用猪苓汤合止嗽散外，余则多用猪苓汤原方（一则用猪苓汤加黄芪）。5例病人，病程皆在一周以上；4例咳嗽频次较高（咳嗽频作）；2例痰少白粘；2例有“咳甚呕吐”之候；4例有口干之候，但口渴者只有2例；4例“烦躁不得眠”；2例有大便溏（下利）。

推测：适用猪苓汤治疗的咳嗽，一般病程较长；多伴见口干、烦躁不得眠，其“心烦不得眠”，亦多因咳嗽而致；咳嗽严重时或伴见呕吐（咳而呕）。“下利”有无皆可，舌苔无定。

或问猪苓汤何以治咳？方中阿胶，或是关键。古今文献记载阿胶为咳嗽之要药。《本草纲目》引杨士瀛云：“凡治喘嗽，不论肺虚肺实，可下可温，须用阿胶以安肺润肺，其性平和，为肺经要药。”《续名医类案·卷三十·喘》记载以阿胶、苏叶、乌梅治疗一例儿童咳嗽：

万密斋一儿病，两腮红，上气喘急，脉浮缓而濡。此得之伤食，食伤脾，脾虚则不能养肺，母病子亦病也。两腮红者，虚热也。上气喘急者，肺虚也。脉浮缓而濡，气虚也。时医咸以惊风为治，用抱龙丸、牛黄丸、苏合丸，不效。闻其言皆匿笑，乃以阿胶炒成珠，煎苏叶乌梅汤化服，三剂而瘳。

观猪苓汤治疗的咳嗽，病程已长，有肺阴损伤之可能，适用阿胶。

又言：猪苓汤治水热互结兼见阴伤之证，水郁亦可致咳。故猪苓汤可以治咳，五苓散也可治咳。如郑钦安《医法圆通》云：

余又得一奇法。一人病患咳嗽，发呕欲吐，头眩腹胀，小便不利。余意膀胱气机不降而返上，以五苓散倍桂，一剂便通，而诸证立失。由是观之，医贵明理，不可固执，真不谬矣。查目下市习，于咳嗽一证，每每见痰化痰，见咳止咳，所用药品，无非杏仁、贝母、冬花、紫菀、百合、桑皮、化红、苏子、白芥、南星、薄荷、半夏，与夫参苏饮、苏沉九宝、滋阴六味，一味杂投，以为止咳化痰，每每酿成劳证，此岂药之咎哉。由其不知内外各有攸分，阴阳各有实据，药性各有专主，何其相沿不察，贻害无穷也。予故辩而正之。

刘渡舟先生有“水咳”之论（《水证论》），并推荐小青龙汤、苓桂剂等治之。寒水致咳，自然水热亦致咳；前者即小青龙、苓桂剂、五苓等；后者即猪苓汤。更推而论之：治水之方，多可治咳。