参保人员社会保险个人权益记录单邮寄信息登记表

登记日期：       年   月   日

个人社保编号

养老

姓名

梁欣典

医疗

620202201700001

单位社保编号

养老

单位名称

医疗

6202022017

身份证号

公民身份证复印件

居民身份证复印件粘贴处

个人权益记录单邮寄给本人、监护人还是代收人？

（请在收件人后面的“□”内打“√”确认）

本人□

监护人□      代收人□

个人权益记录单

邮寄地址

收件人姓名

邮政编码

参保人申明：

以上填写内容正确无误，对本表告知内容本人已了解。

以上信息发生变化时，本人能够及时前往社会保险经办机构办理变更手续。

填写人（签字）：                 参保人：             年   月   日

填表说明：

1、本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或单位经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。

2、为保障个人社会保险信息准确有效，防止个人信息泄漏，以上信息发生变化时请及时前往参保地社会保险经办机构办理变更手续。

3、本表须用碳素笔或钢笔（黑色或蓝黑色墨水）填写。

4、本表由社保经办机构备案存档。