2022 4 11,Y某某,女,75岁,双小腿麻木半月,输水减轻、烫烫好些、出汗舒服。
反酸多年,最近加重,平时胃隐隐不舒服,饭后反酸水,喝面条觉得嗓子辣,喜欢喝热水,最近纳呆、纳少,大便干、难下、3~4天一行,眠好。
舌淡红润,右弦硬,左弦硬 。
我问徒弟:她是什么病?怎么治?
徒弟甲:黄芪桂枝五物汤。她这个腿麻就是不仁,属于痹证,用黄芪桂枝五物汤对证治疗。
我:不行!——不是说你的方不行,而是说你的思维方法不行。
遇到一个病,不要先想用什么方治,而是要先想病机:先想想病是怎么来的?是外感还是内伤?是寒是热?是虚是实?
想清楚病机后,再想用什么法治?——是解表还是通下?是补还是泻?是理气还是化湿?……最后,才考虑用什么方——这就叫:理法方药,要按这个顺序来才行。
说完,我继续问:她是实证还是虚证?
徒弟乙:我觉得她是一个实证,因为她吃了饭反酸厉害.
徒弟甲:是虚证吧?她平时胃隐隐不舒服,并且时间很长了;还有,她腿麻,又不是痛——痛才是受寒,麻木是血虚不能濡养。
我:都有道理,她既有实证,也有虚证。饭后反酸是实证,平时隐隐不舒服是虚证;
我:她是什么病?外感病还是内伤杂病?
徒弟乙:是外感病,因为她得病时间很短,才十几天,还纳呆,腿麻怕冷、出汗舒服,说明是外感风寒。
我:好!用什么方?
徒弟乙:小柴胡汤合左金丸。
我:你就知道小柴胡汤!纳呆就是小柴胡汤?
患者饭后反酸、胃难受,你可以理解成:”呕不止,心下急,郁郁微烦者“,再说患者大便干、难下、好几天一次,应该用什么方?大柴胡汤啊!
徒弟甲:她平时胃隐隐不舒服,不用管吗?如果一泻,她这个虚证会不会更严重呢?
我:急则治标,缓则治本,有外感先要治外感。
病人为什么来看病?是因为她胃隐隐不舒服很多年吗?不是,是因为她最近十几天胃病忽然加重了;是因为最近十几天腿忽然麻木了。所以,我们治病要分轻重缓急,要分前后顺序,先要治好外感,回头再调理她这个虚证。
有是证用是方,我们用泻法不会加重她那个虚证,反而有好处——因为,邪气一去,正气自复。
我:还有,(徒弟甲)说她腿麻是血虚不能濡养,要用黄芪桂枝五物汤。
她腿麻只有十几天时间,就忽然血虚了?如果是血虚,她会慢慢觉得腿麻,会有一个比较长、逐渐加重的过程,不会忽然就腿麻了。外感风寒,一般表现为痛,但也可以麻木:因为风寒闭阻经脉,导致血脉不通,血过不来,不能濡养而麻木,所以她烫烫舒服、出汗舒服。用什么方呢?我们可以用桂枝汤或小建中汤,再加点当归之类的养血的药就行了。
处方大柴胡汤合小建中汤、左金丸:柴胡24黄芩9半夏12白芍30枳实9大黄9桂枝9当归9黄连9吴茱萸9,加生姜大枣各3,5剂。
病人走后,我跟徒弟继续说:
有很多人记了很多方子,还到处收集秘方、特效方等各种方子;开会也是,一听有人介绍某方、某药治某病,大家听得特别来劲;如果有人讲病理、讲辨证、讲治法,听得人就很少。
这就是本末倒置;这就是丢了西瓜捡芝麻;这就是所谓:”对病欲愈,持方欲加“——下工所为,就算能治好一些病,也就是一个工匠。
我们应该要先辨病源——伤寒论说要”见病知源“、先辨病机,先搞清楚病理,再说用什么治法,最后才是用什么方、什么药。
这就叫:”临证察机,使药欲和“——这才是上工所为,这才有可能成为明医。
昨天是4月16日,患者应该来复诊,但没有来。他儿子给我发微信:“……老人已经好多了,今天上午她说不去了,我就想告诉您一下,谢谢你了”。
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