蔡瑞娟，周慧灵，程倩雯，指导：林洪生
1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；3.正仁医院，北京 100054
林洪生教授从医近50载，在中西医结合防治肿瘤方面建树颇丰，更创新性提出“固本清源”理论[1]。其中“调脾胃”是“固本清源”理论中“固本”的具体应用，现介绍如下。
脾胃为气血生化之源，《素问·经脉别论篇》有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，《灵枢·营卫生会》指出，“人受气于谷，谷入于胃，气传于肺，五脏六腑皆以受气”。又脾胃居中央，为人身之枢纽，“脾为之使，胃为之市”（《素问·刺禁论篇》），“枢则司升降而主乎中”（《类经》），“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水”（《四圣心源》）。诸如此类，说明脾胃在气血津液、气机的运行中堪当枢纽。
肿瘤属中医学“积聚”“癥瘕”等范畴，病机无外乎脏腑功能失调、正气虚弱、气滞血瘀、痰湿凝聚、邪毒内结等。林教授认为，脏腑功能失调主要责之脾肾虚损，所谓“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”（《景岳全书》），又“脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”（《景岳全书》）。林教授认为，脾胃健运，气血调顺，正气才能充足，“清源”则有保障，对提高人体抗肿瘤能力、控制肿瘤发展、促进机体恢复具有重要意义。
1.2.1 益气健脾养胃
疲乏是肿瘤患者常见症状之一，乃积聚日久耗伤人体正气所致。《脾胃论·脾胃虚实传变论》有“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，故林教授强调气虚当以补益脾胃之气为主，兼补他脏之气，治宜益气健脾养胃，常用黄芪、白术、党参、太子参之类。黄芪为补气要药，功能补气升阳、益卫固表；白术为健脾要药，“最益脾精，大养胃气”（《长沙药解》）；党参功能补中、益气、生津。此三味合用共奏补中益气之功。太子参乃补气药中“清补”之品，具有益气但不升提、生津而不助湿、扶正却不恋邪、补虚又不峻猛的特点[2]，尤其适合放疗患者，可避免过用甘补（如党参）助长热势。黄芪、白术、党参三药合用取补中益气汤之意，若兼肺气虚，加防风，取玉屏风散之意；心气虚加炙甘草、生地黄、麦冬，取炙甘草汤之意；肾气虚加熟地黄、菟丝子、黄精等。
益气健脾养胃法尤其适合围手术期等易耗气的治疗阶段。
1.2.2 理气健脾养胃
消化道肿瘤患者在术后、放疗后常因胃肠道蠕动功能降低或粘连而引起腹胀、不排气、梗阻等。林教授认为，这与气机不畅密切相关，而脾胃为气机升降之枢，故首当调畅脾胃气机，多以理气健脾养胃之法，常用大腹皮、枳壳、香附等。大腹皮为“宽中利气之捷药”（《本草汇言》），《本经逢源》记载：“腹皮性轻浮，散无形之滞气。”林教授认为，大腹皮偏于行胃肠之气，适宜术后易出现腹胀、大便不通、排气少或腹胀、嗳气、多矢气、肠中作响者。枳壳具有理气宽中、行气消胀之功，“主下胸中至高之气……去胃中隔宿之食，消腹内连年之积”（《雷公炮制药性解》）。林教授认为，枳壳偏于行胸中、脾胃之气，适宜胸腹胀满、支撑不利者。香附功能疏肝理气、调经止痛，“乃血中气药，通行十二经，八脉气，分主一切气”（《本草备要》）。林教授认为，香附偏于疏肝、三焦之气，适宜伴明显焦虑者，加柴胡、枳壳、川芎等，取柴胡疏肝散之意，共奏疏肝理气之功。肝气疏泄无虞，脾胃之土才不至于壅滞，气机方能正常运转。
理气健脾养胃法尤适用于术后胃肠功能减退阶段。
1.2.3 滋阴健脾益胃
肿瘤或因病程日久，或因化疗呕吐、放疗热毒等伤及阴液，终致脾胃阴虚。《慎斋遗书》曰：“胃不得脾气之阴，则无运转，而不能输于五脏。”可见，脾胃阴虚将影响五脏之阴。林教授临证以滋脾胃之阴为主，补他脏之阴为辅，治以滋阴健脾益胃，常用石斛、知母、沙参、麦冬、黄精等。石斛可养胃生津、滋阴除热，“补脾而荫及五脏”（《神农本草经读》）；知母清热泻火、滋阴润燥，“止虚劳之阳胜，滋化源之阴生”（《雷公炮制药性解》）；黄精润肺滋阴、补脾益气，“滋润醇浓，善补脾精”（《玉楸药解》）。若兼肾阴虚，可加熟地黄。沙参功能清肺养阴、益胃生津，且“补五脏之阴”（《本草备要》）；麦冬润肺养阴、益胃生津、清心除烦，乃“纯补胃阴之药”（《神农本草经百种录》）。偏肺阴虚者，林教授常以沙参、麦冬配合天冬。
滋阴健脾益胃法尤适用于放疗前后等易耗伤人体阴液的治疗阶段。
1.2.4 祛湿健脾和胃
肿瘤患者化疗或靶向治疗时常出现恶心、呕吐、腹泻等，乃脾胃受损，痰湿内生所致。脾胃不和，湿浊随胃气上逆，则恶心呕吐；脾虚湿盛，大肠传导失司，故见腹泻。脾胃健运，方能水精四布，湿邪不聚，故治当祛湿健脾和胃，药用半夏、竹茹、佛手、芡实、豆蔻等。半夏燥湿化痰、降逆止呕，“下气止呕吐……除湿化痰涎，大和脾胃”（《雷公炮制药性解》）；竹茹清胃降逆、化痰止呕，“主胃热呕呃，除烦解渴”（《雷公炮制药性解》）。林教授认为此二药配伍取温胆汤之意，最善止呕，适合正在或拟进行化疗患者，可防治恶心、呕吐。佛手和胃止痛、疏肝理气、燥湿化痰，“理上焦之气而止呕，进中州之食而健脾”（《本草撮要》），多用于胃部不适、舌苔白厚，兼气机不畅者。芡实补脾止泻、益肾固精，其性“甘平，则益脾肺，肺通水道则湿行，脾和则血活”（《本草经解》）。豆蔻可化湿开胃、温中行气、止呕消食，“清降肺胃，最驱膈上郁浊，极疗恶心呕哕”（《玉楸药解》）。芡实善于除湿又补脾肾，涩能收敛；豆蔻虽开胃温中，但燥性较强。林教授认为此二者合用既除湿健脾止泻，又防豆蔻辛散太过，适合脾虚湿蕴而腹泻者，或取参苓白术散意，伍以白扁豆、茯苓、白术、党参之类，共奏祛湿健脾止泻之功。
祛湿健脾和胃法尤其适用于化疗、靶向药物治疗前后等易产生胃肠道反应的治疗阶段。
1.2.5 行水健脾养胃
肿瘤患者术后或放疗后常出现水肿，这与局部组织受损致淋巴回流障碍相关。《诸病源候论·肿满候》有“脾主土，候肌肉而克水，肾虚不能传其津液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满”，阐明脾胃与肿胀密切相关。林教授认为，水肿虽与肺、脾、肾相关，但脾胃是肿瘤患者发生此类水肿的核心，脾胃失于健运，水液运化不及是其根本病机，故治当行水健脾养胃，常以茯苓、猪苓合用。茯苓利水渗湿、健脾宁心，“利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满”（《长沙药解》）；猪苓利水渗湿，“久服则味甘益脾”（《本草经解》）。林教授认为，此二药合用不仅能通过健脾胃而行水，使水液代谢恢复正常，更能协调肺、脾、肾及膀胱在水液代谢中的作用，使水液顺利输布、排泄，适合乳腺癌术后或放疗后的上臂肿、宫颈癌术后或放疗后的下肢肿、肺癌术后的胸腔积液，或肿瘤本身引起的心包、胸腔、腹腔积液患者。对腹部放疗者，可加大腹皮行腹部之水；上肢水肿伴活动不利，加桑枝祛湿通络；下肢水肿者，加牛膝活血行水。
行水健脾养胃法尤其适合经各种治疗后形成的水肿或积液。
患者，女，55岁，2018年10月16日初诊。2018年3 月，患者无明显诱因出现咳嗽、咯血，未予治疗。2018年8月再次咯血，胸部CT示“右肺上叶周围型癌可能，右肺下叶结节0.85 cm×0.96 cm”，PET-CT 示“右肺上叶尖段恶变可能性大”。2018年9月1日行胸腔镜探查术，病理示“原位腺癌，细胞壁型生长，疑有浸润”，并行胸腔镜下右肺上叶切除术。2018年9月12日基因检测示“EGFR外显子18、19、20、21突变（+）”。2018年9月18日开始口服吉非替尼片治疗。未行其他辅助检查。
刻下：乏力，咽痒，干咳，无痰，面部皮损，口腔溃疡，纳少，眠差，不易入睡，大便稀，舌淡红，苔白，脉沉细。西医诊断：肺癌术后（腺癌IA2期）。中医诊断：肺积，证属肺脾气虚、余毒未清。治法：益气健脾、清解余毒为主。处方：黄芪15 g，焦白术10 g，防风10 g，党参10 g，鸡血藤20 g，芡实10 g，豆蔻6 g，红景天12 g，醋柴胡6 g，白芍10 g，夏枯草10 g，枇杷叶10 g，地肤子10 g，土茯苓15 g，凌霄花15 g，白花蛇舌草15 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。继续服用吉非替尼片。另嘱：西黄解毒胶囊0.75 g，每日2次，口服；贞芪扶正颗粒5 g，每日2次，口服。并嘱定期查肿瘤标志物、胸部CT，避风寒，节饮食，适当运动以促进肺功能康复。
2019 年1 月17 日二诊：查鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）2.30 ng/mL。一般情况尚可，咽干，气短，偶乏力，纳稍差，便调，舌红，苔白，脉沉细。法以益气养阴、清解余毒为主。处方：天冬10 g，麦冬10 g，沙参10 g，知母10 g，石斛15 g，紫苏子10 g，桔梗10 g，佛手10 g，红景天12 g，牛膝10 g，郁金10 g，蜂房6 g，灵芝10 g，牛蒡子10 g，蒲公英10 g，土茯苓15 g，白花蛇舌草15 g，蛇莓15 g。余同前。
2019年8月8日三诊：已停用吉非替尼片（共服用4月余）。复查SCC 1.1 ng/mL，胸部CT示右下肺结节同前。刻下：气短，易汗出，偶有咳嗽，纳可，眠稍差，二便调，舌红，苔白，脉沉细。中医仍以益气养阴、清解余毒为主。处方：黄芪15 g，焦白术10 g，防风10 g，党参10 g，天冬10 g，麦冬10 g，浙贝母10 g，鸡血藤20 g，白芍10 g，桔梗10 g，蜂房6 g，红景天12 g，炒酸枣仁10 g，土茯苓15 g，金荞麦15 g，半边莲15 g。余同前。
2020年8月14日四诊：复查胸部CT示“右肺部结节基本同前”。刻下：偶有气短，胸闷，易汗出，纳可，便调，舌红，苔白，脉沉细。治以益气养阴、清解余毒。鉴于患者胸闷偏于中上焦，遂守方加枳壳10 g、香附10 g。中成药改用消癌平胶囊0.9 g，每日2次，口服。
2021年7月13日五诊：复查SCC未见异常，胸部CT无明显变化。患者无明显不适，停用汤剂，口服消癌平胶囊0.9 g，每日3次，并定期复查胸部CT。
按：本案患者初诊时处于肺癌术后1月余、靶向药治疗中。患者元气大伤，肺内尚有结节，病理提示疑有浸润，中医辨证为肺脾气虚，余毒未清，当固本为主，清源为辅，故治以益气健脾、清解余毒。调脾胃方面，以黄芪、防风、白术、党参四味共建中州之气；加芡实、豆蔻祛湿健脾养胃，以缓解靶向药所致腹泻，与解毒散结药相合，共奏益气健脾、清解余毒之功。二诊时为术后4个月，SCC异常，结合症、舌脉，辨证为气阴两虚、余毒未清，治以益气养阴、清解余毒。林教授认为，患者此时气虚较轻，当重用滋阴药及解毒散结药，调脾胃方面以麦冬、沙参、知母、石斛滋阴健脾养胃。三诊时为术后11个月，靶向药已停用，肿瘤标志物恢复正常，肺内结节未见明显变化，稍微调整各药比例，治法同前。四诊时处于术后近2年，复查胸部CT未见明显变化，治法同前，针对患者病位，遂守方加枳壳、香附理中上焦之气。林教授认为，肿瘤术后2年易于复发，需格外关注，故予中成药解毒抗癌，防患于未然。五诊时手术后已近3年，复查未见明显异常。林教授认为，此时患者已度过高复发风险期，已无其他不适，但肺内结节>0.8 cm，需密切关注，当继续清解余毒，遂单用消癌平胶囊善后，并定期复查即可。
联系客服
