下篇 第一章 内科病证 第二十四节 消渴

 消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿有甜味为特征的病证，也称“消瘅”、“消中”、“膈消”、“肺消”等。其主要的病理变化是阴虚燥热，与肺、胃、肾三脏关系较为密切。
       现代医学的糖尿病、尿崩症，可参考本节进行辨证论治。
       【病因病机】
       一、饮食不节：长期过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，发为消渴。“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”《素问·共病论》篇）。这说明饮食不节与本病的发生有密切的关系。
       二、情志失调：长期的情绪异常，导致肝气郁结，郁久化火，火热炽盛，消烁肺胃阴津，发为消渴。正如《灵枢·五变》篇说：“……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”
       三、肾虚精伤：劳欲过度，房室不节，肾精亏损，虚火内生，上蒸肺胃，致肾虚与肺燥、胃热俱现，发为消渴。此即《备急千金方·消渴》篇所说：消渴由于“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，……此皆由房室不节之所致也。”
       因此，消渴的病理，主要在于燥热偏盛，阴津亏虚，其中阴虚为本，燥热为标，且两者往往互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。在病变过程中，其虽可伤及五脏，但主要与肺、胃、肾三脏关系密切，尤以肾最为重要。肺主治节为水之上源，肺受燥热所伤，治节失职，水液直趋下行，故小便频数；肺不布津，则口渴喜饮。胃为水谷之海，胃为燥热所伤，胃火炽盛，胃津不足，致消谷善饥，大便干结。肾主水、藏精，燥热伤肾，气化失常，故小便量多；肾失固摄，精微下注，则小便混浊而有甜味。三脏虽有所侧重，但往往又相互影响。如肺燥阴虚，津液失于敷布，则胃肾失于滋润；胃热炽盛，则可灼伤肺津，耗损肾阴；而肾阴不足，阴虚火旺，也可上灼肺胃。终致肺燥、胃热、肾虚同时存在，多饮、多食、多尿常相互并见。
       消渴之证日久，迁廷不愈，阴损及阳，则可致气阴两虚或阴阳俱虚之候。
       【辨证论治】
       临证时应辨别上、中、下三消的主次，区别阴虚与燥热的标本轻重。在一般情况下，本病初起多属燥热为主，病程较长者，则阴虚与燥热互见，病久则以阴虚为主。治疗本病应从养阴入手，燥热较甚时，则佐以清热，下消日久，阴损及阳者宜阴阳并补。
       一、上消（肺热津伤）
       [证候] 烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌红苔黄，脉洪数。
       [证候分析] 肺热炽盛，耗伤津液，故口干舌燥，烦渴多饮。燥热伤肺，肺失治节，水不化津，直趋下行，则尿频量多。舌红、苔黄、脉洪数是内热炽盛之征。
       [治法] 清热润肺，生津止渴。
       [方药] 消渴方（花粉末、黄连末、生地汁、藕汁、人乳汁、姜汁、蜂蜜）治疗。若烦渴不止、小便频数、脉洪无力乃肺肾气阴两虚，可加天冬、麦冬、党参。若烦渴引饮、舌苔黄燥、脉洪大，为肺胃炽热，气阴两伤，可加党参、石膏、知母。
       [针灸治疗] 可选取少府、心俞、太渊、肺俞、脾俞，用泻法。
       二、中消（胃热炽盛）
       [证候] 消谷善饥，口干欲饮，大便秘结，形体消瘦，舌苔黄燥，脉滑实有力。
       [证候分析] 胃火炽盛，腐熟水谷力强，故见消谷善饥。火热灼耗胃津，致口干欲饮。津枯肠燥，传导失职，则大便秘结。水谷精微受损，生化乏源，肌肉失养，故形体消瘦。舌苔黄燥、脉滑实有力是胃热炽盛之象。
       [治法] 清胃泻火，养阴生津。
       [方药] 玉女煎（石膏、熟地黄、知母、麦冬、牛膝）加黄连、山栀子。大便秘结者，加玄参以清热生津通便。
       [针灸治疗] 可选取内庭、三阴交、胃俞、脾俞，用泻法。
       三、下消
       （一） 肾阴亏虚
       [证候] 尿频量多，混浊如脂，或尿有甜味，口干舌燥，腰膝酸软，头昏耳鸣，或皮肤干燥瘙痒，舌红，脉沉细数。
       [证候分析] 肾阴亏损，固摄失常，气化失司，津液直趋下行，故尿频量多；水谷精微下泄，故小便混浊如脂、或尿有甜味。腰为肾之府，肾阴亏虚，精血不足，筋脉失养，则腰膝酸软；不能上濡清窍，则头昏耳鸣；不能营养滋润肌肤，则皮肤干燥瘙痒。阴虚生内热，故出现舌红、脉沉细数。
       [治法] 滋阴固肾。
       [方药] 六味地黄丸（熟地黄、山茱萸、淮山药、丹皮、泽泻、茯苓）治疗。若出现烦燥、失眠、遗精等症，为虚火偏盛，可加黄柏、知母、龙骨、牡蛎、桑螵蛸。
       [针灸治疗] 可选取太溪、太冲、肝俞、肾俞、脾俞、中极，用补法。
       （二） 阴阳两虚
       [证候] 小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，甚则阳痿，舌淡苔白，脉沉细无力。
       [证候分析] 阴阳两虚，肾失固摄，气化失司，不能约束水液，精微下泄，故小便频数、混浊如膏，甚至饮一溲一；水谷精微下注，不能薰肤充身，致面色黧黑，耳轮焦干。腰为肾之府，肾虚则致腰膝酸软。命门火衰，宗筋弛缓，则阳痿。舌淡苔白、脉沉细无力为阴阳两虚之象。
       [治法] 温阳滋肾固涩。
       [方药] 《金匮》肾气丸（熟地黄、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮、附子、肉桂）加金樱子、覆盆子、桑螵蛸。
       [针灸治疗] 可选取太溪、太冲、肝俞、肾俞、脾俞、中极（灸）、命门（灸），用补法。