王**，男，56岁
首诊2015年12月24日
主诉：肠鸣腹泻腹胀四十余年，加重3个月。
患者诉自幼即反复肠鸣腹泻伴腹胀满，大便日2次，便粘，不成形。曾多处就诊，行结肠镜检查，诊断为腹泻型肠易激综合征，遍尝中西药，多方治疗未见明显效果。近3个月诸症状加重，并体重下降10kg。现症见便泻不成形，粘，日2次，腹胀，口干，口粘，口苦。脉沉细弦，舌淡苔白腻。
辨证：脾虚湿盛之痰饮证。治疗：温阳健脾化饮。处方：苓桂术甘汤。
茯苓60g 桂枝15g 苍术30g 炙甘草10g
7剂，水煎服，日一剂
随诊：2016年3月7日，患者因患皮肤病来诊，自诉服上药七剂后，至今大便成形，腹泻未再反复，体重增加，肠鸣几乎消失。
按：该患者腹泻四十余年，其大便不成形，便粘，腹胀，并伴有口干苦粘，为素体脾虚湿盛的表现，脾虚运化失司，故见便不成形，水液代谢失调，湿邪为重，故见大便粘腻不爽，痰饮留于胃肠，阻滞气机，故见腹胀，肠鸣，口干苦粘，脉沉细弦，舌淡苔白腻亦为脾虚湿盛的表现。体重下降10kg为痰饮为重，脾胃虚弱，水谷运化失司，不能濡养机体的表现。
该患者诊断为腹泻型肠易激综合征（D-IBS: Diarrhea-predominant Irritable bowel syndrome）。临床常见，且缠绵难愈。
肠易激综合征（IBS）是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现，而缺乏胃肠结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。典型症状为：与排便异常相关的腹痛、腹胀。可分为：腹泻主导型；便秘主导型；腹泻便秘交替型。
肠易激综合征目前诊断标准采用国际公认的IBS罗马III诊断标准：反复发作的腹痛或不适，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：①排便后症状缓解；②发作时伴有排便频率改变；③发作时伴有大便性状（外观）改变。诊断前以上症状出现至少6个月，近3个月符合以上标准。
肠易激综合可以分为4个亚型：①IBS腹泻型：>25%糊状或水样粪便，<25%块状或干硬粪便；②ibs便秘型：>25%块状或干硬粪便，<25%糊状或水样粪便；③ibs混合型：块状或干硬粪便，糊状或水样粪便均>25%；④IBS不定型：粪便性状不符合上述诊断标准者。该患者属于腹泻型肠易激综合征。
本案辨证属于“痰饮（狭义）”。广义痰饮泛指三焦气化失常，体内水液输布运化失常，停积于某些部位而发生的病症。《金匮要略》中将广义的痰饮又分为四种：痰饮（狭义）-饮停胃肠，悬饮-饮停胸胁，溢饮-饮停皮肤，支饮-饮停于肺。《金匮要略》中对四种痰饮的病理表现描述为，痰饮（狭义）：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。悬饮：饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。溢饮：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重。支饮：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
该患者的临床表现，符合痰饮（狭义）的特点：其人素盛今瘦（近3个月体重减10kg），水走肠间，沥沥有声（肠鸣），谓之痰饮”。
对于痰饮的治疗，《金匮要略》明确提出：“病痰饮者，当以温药和之”。而其代表方剂即为苓桂术甘汤。方中以茯苓为君，甘淡性平，健脾利湿、化饮。饮属阴邪，非温不化，故以桂枝为臣，温阳以化饮。苓、桂相伍，一利一湿，温化渗利。湿源于脾，脾阳不足，则湿聚为饮，故以白术为佐，健脾燥湿，使脾气健运，湿邪去不复聚。使以甘草，调药和中。全方配伍精当，温而不热，利而不峻，为治痰饮之和剂。
附：茯苓桂枝白术甘草汤原文
伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。《伤寒论· 67条》
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。《金匮要略·第十二篇·第16条》
夫短气有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。《金匮要略·第十二篇·第17条》
史老评语：
观苓桂术甘汤原文，文中并未提及腹泻，肠鸣。所以经方的学习既要方中对应，也要“谨守病机”，尤其对内容的前后联系，整体理解，不能拘于句下。
此外，注意本案取效快捷，与用药遵原文比例有关，突出茯苓，白术用量，《经方》量、效关系虽然重要，但尤其切中病机、方药比例是更为关键。还有本案以苍术易白术是结合患者病况、体征的变通，据考仲景时代白术与苍术尚未区别。
（朱婷婷整理）
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