吾师胡铁城，男，72岁，主任中医师，从事中医临床工作54年，擅长诊治中医心脑血管病、疑难杂症等。2002年获江苏省名中医称号，2010年成为江苏省名老中医药专家学术经验继承指导老师。参与编著《实用中医内科临床治疗手册》、《中医病证的诊断疗效标准》（内科主编）。其临证处方，善用大黄解决各种疑难杂症，屡获良效，我伺候其左右，获益非浅，现总结如下。
病案举隅
1失眠
某女，64岁，2010年3月1日初诊。诉入夜辗转难眠，寐后易醒。醒后疲乏。时有心慌。头昏，心烦易躁，口干。口苦，胃纳尚可，小便正常，大便偏干。一两日一行，舌淡边尖偏红，苔薄白。脉细小弦，有高血压病史。乃阴虚阳亢，心肝火旺，上扰心神，治宜平肝清火，宁心安神，拟方如下：珍珠母30g，炒黄连5g，炒白芍10g，茯神10g，煅龙齿30g，酸枣仁24g，夜交藤30g，半夏10g，远志5g，灯芯革5g。甘草3g。7剂后诸证无明显交亿，又加合欢皮12g，莲子心5g，7剂。仍感入睡困难，三诊吾师加制大黄8，患者大便日行1次，夜寐逐渐转安，诸证改善。
按：肠道中有郁热，邪热上扰可致心神不宁，夜寐不安．仅清肝泻火，宁心安神疗效欠佳。乃因郁滞未去，热势难清，吾师日：有热无解宜清．有热有结当下。大黄苦寒泄热通滞，热邪从大便而走，邪去有路，有“以泄代清”之妙。方药与病机相切，才能一剂而应。
2肾功能不全
某男，83岁。2010年11月3日初诊。慢性肾功能不金．血清肌酐24mmol/L，尿素氮12.24mmol／L。就诊时面色萎黄无华。头晕腰疲，疲乏无力，纳欠佳，寐尚安，大便略于，日一行，舌淡紫，苔簿白，脉沉细无力，辨证属脾肾两亏，瘀浊内停，治拟朴脾益肾，泄浊通瘀法，药用炙黄芪30g，炒当归10g，炒白芍10g，炒党参15g，茯苓10g，桑寄生10g，川断10g，紫丹参15g，菟丝子10g，怀山药15g，炒白术10g，制大黄10g，生甘草3g。病人服药14剂，体力明显增加，大便每日1~2次，成形，效不更方，再服28剂。血清肌酐145.6mmoL/L，尿素氮9.18mmol/L．病人除稍觉乏力外，诸证明显改善。
按：患者脾肾亏虚，湿浊瘀邪内留，临证要重视祛邪外出，健脾益肾的基础上配伍制大黄祛湿浊，化瘀浊．使浊从下注，湿无从生，以降低机体代谢产物的蓄积。药理证明：大黄有减少肠道中氨基酸的重吸收，抑制肝、肾组织中尿素的合成，提高血中游离必需氨基酸浓度，利用体内尿素氮合成体蛋白和肌蛋白的分解，以及增加尿素和肌酐的排泄来完成。
3黄疸
某男，2g岁，2011年5月20日初诊。酒精性肝损伤，经西医院住院治疗3个月余转来我处就诊。面目及全身黄染，面色晦滞，纳差，脘腹胀满，全身乏力。精神萎靡，小便色黄，大便偏干，舌质偏红．苔薄白，脉沉弦，体检：ALT443U/I．AST384U/I，TBIL38/L。湿热夹毒，熏蒸肝胆。治以清热解毒，活血利湿。生大黄8g，茵陈15g，黄柏10g，栀子1.5g，土茯苓15g，丹参30g。蚕沙10g．郁金15g，虎杖15g，生薏苡仁20g，10剂后目黄渐轻，原方加炒白术10。连服3周，诸证明显缓解，肝功基本恢复正常。
按：该患者证属湿热蕴结，瘀阻经络，致使胆汁不循常道，泛溢肌肤，发为急黄。湿热毒邪中陧，瘀滞不除，脉络不通，则疸黄不退，故急用大黄通下泄熟，凉血活血，与丹参、郁金同用化瘀通滞。使血脉通畅，瘀结得散，更配以茵陈、栀子、黄柏，清热利胆退黄；板蓝根、连翘清热解毒；蚕沙、茯苓健脾化湿，使湿化热退毒解，在此证中，生大黄可后下，取其清泄湿热，通利二便的功效，因病邪初起，热毒较甚，而正气未虚，故采用通腑泄热之法，往往比单用清热解毒效果更佳。
4急性痛风
某男，76岁，2011年g月11日初诊。有痛风病史6年，每年发作至少1~2次，经用西药治疗后可好转。1个月前患者食用豆制品过多后左足背红肿疼痛又作，夜问癌甚．影响行走，自行服用碳酸氢钠片及肿痛安后疼痛缓解不明显。为进一步治疗收住入院。左足肿痛。夜间痛甚。舌红，苔黄腻，脉细弦，查尿酸534mmoL/L，乃湿热蕴结，血脉瘀阻。治以清热通络、接风除湿为主。中药以泄浊通瘀汤加减，拟方如下：炒白术10g。炒黄柏8g，川牛膝10g，炒薏苡仁20g，银花藤15g，制大黄8g，附子6g．鸡血藤20g，赤芍10g，丝瓜络15g，莪术10g，泽泻10g，车前子10g，苍术10g，虎杖10g。2周后疼痛明显缓解，红肿大减，复查尿酸414mmol/L。
按：大黄能活血化瘀，苦寒导滞泄下湿热，伍以附子温经散寒通络止痛，两药共用，相得益彰，阴阳相调，共收通经脉，泄湿热，止痹痛之功。
5男性更年期综合征
某男，67岁， 2011年10月28日初诊。有慢性阻塞性肺病、阵发性房颟病史，反复阵发性燥热面红汗出2年，汗出湿衣，伴心烦不宁，口干，手足心热，时有胸闷喜叹息，胃纳一般。夜寐欠安，易醒，大、小便正常。舌质偏红．苔薄腻微黄，脉细小滑，证属痰热内阻，志火内燔．逼津外泄。治疗予清化痰热，宁心除烦，拟方黄连温胆汤加减，组方如下：法半夏10g，川连5g，制胆星10g，炒枳实10g．茯苓10g，茯神10g，制大黄10g，陈皮8g，焦山栀10g，远志5g，珍珠母30g，甘草3g，2周后症状缓解．原方加炒黄芩10g，浮小麦30g续服3周，诸证渐除。
按：古云：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。”“盖汗之为物，以阳气为运用，阴精为材料……阳气有余，阴榜不足。多能自出。…”“何以辨之，但观察其有火无火。”本例男性更年期，因痰热内阻，上扰心神．邪热蒸腾逼精外泄，需清化痰热，通下泄热，药到病除。大黄功不可没。
小结
大黄有推陈致新之特性且能攻能守，具有双向调节作用，运用中应根据病情轻重、缓急、寒热、虚实．或苦寒直折，或根据兼症配伍，生、制择用，剂量多少因体质而定。本文所取各例病因病机不同。牲床表现各异，吾师巧用大黄，灵活配伍，均取得事半功倍之效果。
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