谨守病机，各司其属（二）
语出《素问·至真要大论》。所谓病机，就是疾病发生、发展与变化的机理，内容包括病因、病理、病性、病位、病势等。它概括反映了人体内部阴阳失调、邪正交争、升降失常等一系矛盾运动，是中医认识疾病的主要着眼点。从辨证施治的内容看，应包括理、法、方、药四个方面，其中“理”是第一位的，所谓“理”就是指病因病理，即辨析病机，它是立法、选方、议药的依据。《神农本草经》说：“欲疗病，先察其源，先候病机”。既然掌握病机如此重要，所以要“谨守病机”，不可有丝毫差错。那么该如何辨析病机呢？本节提出“各司其属”，也即掌握各种病象的病机归属。病机十九条认为，不同症状有不同病机，相同的症状也有不同的病机，不同症状也可能有相同的病机。掌握症状与病机之间的隶属关系，是辨证的关键。临床主要是根据藏象理论五脏六腑的特性、生理功能等，运用类比的方法，辨识病象，探求其发生的原因、病变部位与性质等。如肝为风木之脏，其病多风，而风气属阳，性动，故肢体动摇，头目眩晕等病象类风而确定病机多属于肝。有如火邪属阳，其性炎上、急迫，有亢张、灼物、耗液等特点，故其为病多致高热、伤神而神昏、狂乱，伤筋而拘挛抽搐，伤营血、筋肉而生痈肿，病象多向上冲逆急暴等。
案例：沈女，46岁，江苏太仓市人。患胃病史5年余，诉食后饱胀、痞满，嗳气，无泛酸腰酸，久立尤甚，大便秘结，3日一解。患者形体瘦长，长期从事缝纫工作，平素活动少，因食后易胀，故进食不多，尤不喜食油腻，常以素食为主。来诊时形容憔悴，舌质淡苔薄，脉细濡。根据症状及瘦长体形，考胃下垂可能，嘱作钡餐X胃片，结果提示：胃下垂5厘米，伴慢性胃炎。此中气不足，脾失健运，胃失腐熟功能，用补中益气汤方加枳壳、鸡金、木香、焦山楂等。先后治疗6个月，同时嘱食荤腥，并作仰卧起坐及腹部按摩等运动。克I复查示胃下垂2厘米。继用前法调治，症状消失，纳便均调，胃中和。
按：患者患胃下垂，辨证时抓住瘦长体形（体质学中属无力型）及胃排空功能障碍的临床表现，确定其病机乃中气下陷所致，病位在脾胃，病性属虚，坚持用补气升清、消补兼施之法，收效满意。中医所称辨证施治，实质是病机治疗，而分析病机的关键是抓住主症与病机间的隶属关系。
诸寒收引，皆属于肾(一)
语出《素问·至真要大论》，为病机十九条之一。在运气学说中，肾主寒水之气，主温煦蒸腾气化，若肾阳不足，失其温化之职，气血凝敛，筋脉失养，故经脉拘挛，关节屈伸不利。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。刘渡舟教授认为此少阴阳虚，虚阳外浮，阳虚失于温养，水气浸渍四肢经脉，故见身瞤动，振振欲擗地等。诚如经云“诸寒收引，皆属于肾”。用真武汤温阳利水，标本兼治。
案例：钱某，男，43岁，某酒厂锅炉工，1996年1月9日来诊。
自述2月前开始出现双上肢震颤，始以为劳累使然而未及时就医，后震颤逐渐加重，有时端杯饮水亦致水晃溢出，曾在某省级医院作多种检查，均未明确诊断。患者要求中医治疗而来诊。诊见：双上肢震颤，脉诊时亦然，稍用力固定方止，面色晄白似肿，按之不凹陷，吐灰色痰（可能与职业有关），大小便尚属正常，舌质淡，苔白润，脉细弱。治以真武汤方：附片12克（先煎20分钟），白术15克，茯苓20克，生姜10克，芍药15克。嘱服3剂。二诊时病人自述服药后感觉舒服，但笔者观之双上肢震颤并无明显减弱，他症及舌脉同前。因病人服药后自觉舒服，又无其他不良反应，故嘱原方再进3剂。三诊时病人自述震颤偶尔有停止之时，脉诊时亦无需再用力固定，舌脉同前。说明方已对证，再进3剂。四诊时，震颤已明显减弱，端杯饮水已不外溢，面色始转荣，已无似肿之感，脉也较前有力，再进3剂。五诊时，震颤偶作极微，需仔细观察方觉，其他症状也明显改善。咳吐灰痰同前。病已十去八九，再进3剂以巩固疗效。（彭雪红《江苏中医》1998年第7期）
按：症以上肢震颤为主诉，考其病因，未经发汗误治，观脉证面色晄白似肿，舌淡，苔白润，为少阴阳虚，寒水之气浸淫经脉，“诸寒收引，皆属于肾”。取真武汤温阳散水气，为治本之举，虽未用解痉止颤之药，病得缓解。
诸气膹郁，皆属于肺(一)
语出《素问·至真要大论》，为病机十九条之一。肺主气，司呼吸，外邪入侵，肺失宣肃，气壅郁肺金，或胸闷，或气急喘促；或外邪久恋，病久肺气虚衰，宣发和肃降无能，亦可导致胸闷窒塞，气逆喘促诸症。前者属实，后者属虚，但总归于肺。《景岳全书》的描述颇为周详：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。实喘者气长而有余；虚喘者气短而不续。实喘者胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲绝，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也”。所以张景岳把实喘称为“真喘”，虚喘称为“似喘”，“真”与“似”是相对而言，临床所见，往往实中有虚，虚中有实。
案例：谢君，男，59岁。就诊日期：1970年2月23日。
主诉：咳嗽气促1周。
现病史：哮喘反复发作已有2年余，近1周来咳嗽气逆，哮吼痰鸣，咳甚则痰中带血，痰多呈稀薄，经夜作咳，不能平卧，口稍渴，大便时见溏薄，服土霉素及氨茶碱疗效不显。今由友人介绍来裘老处诊治。苔薄腻，脉濡滑。
诊治：脾肾阳虚，不运精微，水湿逗留，又感表邪，引动内饮，上迫于肺，肺气不降，发为咳喘。治当先予化痰止咳，肃肺平喘。
处方：第一方：淡黄芩12克，葶苈子9克，北细辛3克，天竺子12克，川贝粉（分吞）3克，净麻黄9克，大生地30克，炙百部12克，炙紫苑9克，生甘草9克，嫩白前9克。3帖。
第二方：龙胆草9克，诃子肉12克，天竺子12克，生百部12克，淡黄芩15克，大熟地24克，净麻黄9克，淡干姜9克，炙兜铃9克，生甘草3克。3帖。
效果：服第一方3帖后，咳嗽大见减轻，痰中挟血已止，哮喘减轻，仍服上方10帖，夜间已能平卧，但喉中仍可闻及痰鸣音。后改服第二方，服药3帖后，哮喘基本已平，咳嗽白天不显，夜间咳嗽稍见，仍服第二方7帖，咳消，痰去，喘平。
按：支气管哮喘发作期，系痰阻气道，肺失肃降。经云“诸气膹郁，皆属于肺”，“肺为气之市”。气因邪阻，宣肃失职，喘咳俱作，治当豁痰宣肺，降气平喘。裘老用麻黄、干姜、细辛温肺平喘；以葶苈子、白前肃肺平喘；以天竺子、川贝粉、紫苑化痰止咳；因痰中带血，故以生地、黄芩凉血清热，痰血即止，咳痰、气促明显改善。患者年近六旬，肾气已亏，脾虚湿重，裘老用熟地、诃子肉补肾纳气以平喘，标本兼治，邪去而正安，喘咳渐平。（《裘沛然医案百例》）
来源：上海中医药大学学报 日期：2006（1） 作者：王庆其
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