——经方退烧系列案之三十六 桂枝汤也能治疗腹泻？

管某 男 1岁2月 病历号：901951747 初诊：2018-7-5 17:25
今日午后发热，现38.2°C，大便稀溏，今日已解2次水样便，无恶臭，喷嚏，流涕，汗出，无咳嗽，正常饮水，舌淡红，薄白苔。
诊断：太阳病？太阳太阴合病？
处方：桂枝汤 （一方颗粒剂 单位：包）
桂枝（6g）1包 白芍（10g）1包 炙甘草（3g）1包 大枣（10g）1包
生姜（3g）1包
共貳剂 用法：一天三次 开水冲服,一次1/3剂。
二诊：2018-7-6 09:14 昨晚热峰38.3°C，服第二剂中药后温水泡足，逐渐汗出，夜间睡眠可。现36.8°C，蚊虫叮咬红肿丘疹明显（左侧小腿外侧5个、左腋下4个），无流涕无喷嚏，微汗出，无腹泻，今日大便未解，纳可，舌淡红，薄白苔。
诊断：太阳阳明合病
处方：麻杏苡甘汤加败酱草（一方颗粒剂 单位：包）
麻黄（5g）1包 苦杏仁（10g）1包 薏苡仁(45g)3包 炙甘草（3g）1包
败酱草（15g）1包
共貳剂 用法：一天两次 开水冲服,一次1/2剂。
院内制剂三黄粉煎汤外洗（黄连10g黄柏15g黄芩15g金银花15g连翘15g薄荷20g等）共叁剂，用法：一天两次煎汤外洗患处,一日1剂。
回访：7月9日患者父亲因感冒就诊于我处，得知小孩症状明显改善！7月10日下午复诊，因吹空调后稍流涕，喷嚏，无咳嗽，饮水常，无盗汗，纳差，红疹基本消退，二便调，舌淡红，薄白苔。再予7月5日处方三剂。18日回访，已愈。
体会：本案首诊发热伴腹泻，为何单用桂枝汤，不管腹泻，而腹泻治愈？对于本案，如果对276条熟悉的话，比较容易理解。下面摘录胡老对276条的解读，有助于理解本案！
《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》（白皮书）第208页：276条 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。胡希恕按：下利而有表证者，宜发汗解之，前之太阳阳明合病而下利者（32条），用葛根汤，与本条用桂枝汤取法同。不过此只言脉浮，但必兼缓弱，或有自汗出，或脉浮而无汗，则宜葛根汤，而不宜桂枝汤。于此还须注意，葛根汤与桂枝汤均属发汗解热剂，宜于阳证不宜于阴证，若真虚寒甚于里的太阴病，若为并病，虽表未解，亦宜先救其里，如太阳病篇所述，下利清谷而身疼痛者为例是也。若在合病，亦应用配伍干姜附子的白通汤，而葛根汤、桂枝汤俱不中与之，不可不知！
《胡希恕伤寒论讲座》421页：“主要在临床上它有用，这个无论是腹泻还是痢疾，这个讲的都是痢疾、、、这个病如果显现表证，就说明这个病啊还是有表解之机呀，那么这时候抓紧时机而用发汗药，十有八九要好的，这咱们要注意呀、、、这西医不可理解，说是用发汗药还可以治痢疾？不是发汗药治痢疾，因为痢疾呀它这个症候以太阳病反映出来，那我们就用发汗类药，没有表证那千万不要发汗，是不行的、、、虽然下利这是病属于里呀，但是它反映以表证反映出来的，我们还是要适应这个表证，应用发汗剂就可以好病的，要没有表证是不行的啊。”
本案的难点在于对于腹泻患者，不管腹泻，或者说不用止泻的中药，真的能治疗腹泻吗？如果不是真真正正地用心读伤寒，如果没有胡老的解读，可能我一辈子也理解不了这个问题！即使理解了，但如果不在临床当中去体会，去运用经方，也可能只是一知半解！胡老对276条的解读，相当有辩证法，前后互参解读，特别提到与32条对比互看，91条救表救里，甚至陷入阴证的治疗等等。
思考：腹泻属里，发热汗出等属表，这不是表里同病吗？为何不表里同治？而单纯解表？可能有人会认为276条没有里证，因为用桂枝汤治病，这不是表证是什么？但是，腹泻这个症状如何解释？你可能会解释说，虽然有腹泻，但患者反映出来的症状是桂枝汤方证，所以用桂枝汤治愈疾病，就是表证，没有里证。但是，腹泻是客观存在的症状，完全忽视此症，如何说服众人？我认为，276条就是表里同病，仲景此处没有用表里同治之法，反而舍里救表，如91条所言“后身疼痛，清便自调者，急当救表”，第32条亦是此理。所以说，表里同病，有表里同治之法，亦有舍里就表，甚则急当救里！
胡老解读为腹泻或痢疾有表证时，说明机体有借助从表解的征兆，应当抓住机会解表，表面看似不治里证之腹泻，但却是顺应人体抵御疾病的高明疗法。下面做一个假设：某患者腹泻与表证（发热汗出恶风脉浮缓等）就诊来了，为什么不颠倒过来想一想，即患者为发热（即表证）有腹泻，虽为发热等表证，但机体有借助从里解的征兆，应当抓住机会治里证，看似不治表证，随着里证的治愈，表证亦当自愈呢？这想法有点古怪，但是符合逻辑思维的。《伤寒论》中有没有这种治法呢？仔细想想确实存在，即91条“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里、、、救里，宜四逆汤。”还有364条：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。仲景书不但详细记载常法，而且有变法，不得不说仲景书的伟大！我们要知常达变！
诊断与处方不一致本案六经诊断为太阳太阴合病，处方为桂枝汤。按照理法方药，丝丝入扣的要求，表面看这份病历是不合格的，因为诊断与治法（处方）不相符，但是在一千年前仲景先师，已经给我们做了示范！
注意：细心者会发现，首诊处方也不是严格意义上的桂枝汤，因为桂枝白芍非等量。如果从剂量来看，首诊处方偏于桂枝加芍药汤。但是，临床思路应该是276条桂枝汤，因为颗粒剂以包为单位，确实没办法。
案例总结，不求其全，但求其真，虽有瑕疵，但亦无妨，贵在精思，权当自乐！