杨淑莲教授从肝论治原发性免疫性血小板减少症——杨淑莲名中医工作室

从肝论治原发性血小板减少性紫癜

杨淑莲

原发性血小板减少性紫癜（ITP），又称特发性或免疫性血小板减少性紫癜、原发性免疫性血小板减少症， 是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病， 以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征，是最常见的出血性疾病。 本病属中医学“血证”、“紫癜”、“衄血”等范畴。 目前，国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将其统一命名为 “紫癜病”。 笔者根据多年临床治疗经验，在传统辨证论治基础上，从肝论治，兼治他脏辨证治疗本病，获得了较好的效果。 现报告如下。

1 病因病机

现代医家多认为本病病因多与外邪、饮食、情志、劳欲、久病有关。 一般外邪多为燥热之邪，外感之燥热或与胃中积热，同气相应，阳明积热日重，或因郁怒伤肝，肝胆火旺，火热之毒益甚，郁而不发，皆可留于经脉，伤及血络，溢于肌肤而发肌衄。初病多热毒炽盛，为实证，日久迁延不愈，多转为虚证；或因饮食不节，伤及脾胃，以致脾胃虚衰，失其统摄之职，血溢脉外而出血；或劳倦过度伤及正气，或久病之后脏腑受损，气血阴阳亏虚而发病。 若肾阴不足则虚火内动， 迫血妄行而出血。 若阳气耗伤，气虚不摄，血不循经亦可出血。 或气虚血瘀，或气滞血瘀，或出血留瘀，血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而出血。 故血热妄行、气虚不摄、瘀血阻络乃其主要病机。

笔者临证见部分患者起病或各种常规药物治疗效果欠佳者，多伴见情绪急躁或忧虑抑郁等情志异常，且半数以上长期服用糖皮质激素的患者，多见肝肾阴虚、阴虚内热的征象，症见情志抑郁、五心烦热、夜睡盗汗等；复因反复出血，致心情紧张，担心出血严重危及生命；或因情志不遂，郁怒伤肝从而导致肝气不舒，郁而化火， 或肝火动血而进一步加重出血症状； 或肝木克脾，脾气不足，气不摄血；或燔灼肾水而致阴虚内热加重。故笔者认为其病因与情志关系最为密切。据《内经》“肝主藏血”的理论，肝既贮藏有形之血，又能疏泄无形之气，以血为体，以气为用，与气血有独特关系，该病发生，关键在肝，与脾肾关系密切。临证辨虚实为要，肝胆火旺者或因外邪侵袭，郁于少阳，或因情志不遂，气机郁结，气郁化火所致，症见皮肤紫癜、齿鼻衄血、口苦咽干、胸胁满闷、急躁易怒、或伴寒热往来、尿黄等；肝郁脾虚者多见于病久不愈或素体脾胃虚弱者， 症见面色无华或萎黄、反复发生肌衄，血色淡红、神疲乏力、气短懒言，纳呆食少，腹胀便溏，或有心悸、失眠、多梦等；阴虚火旺者多为肝火燔灼肾水所致， 由实转虚或虚实夹杂，多见情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、时隐时现、色紫红、齿鼻衄血、五心烦热、夜寐盗汗、头晕目眩、腰膝酸软、妇女月经量过多等。

2 从肝论治

2.1肝胆火旺证  以皮肤紫癜、齿鼻衄血、口苦咽干、急躁易怒、尿黄，或伴寒热往来、胸胁满闷、舌红、苔黄、脉弦数或滑数为主症。 治宜疏肝清热、凉血止血。 方选验方柴胡木贼汤加减：柴胡 10 g，黄芩 12 g，木贼 10 g，青蒿 15 g，茜草 15 g，仙鹤草 20 g，马鞭草 15 g，白茅根30 g，龙胆草 10 g，甘草 6 g。 若出现肝火犯胃，心烦喜呕，可加半夏和胃降逆；气机郁滞重者加枳壳、郁金；肝火灼津者加沙参、麦冬。方中柴胡疏肝清热、和解少阳；黄芩、龙胆草清肝泻火；木贼、青蒿入肝胆经，与柴胡合用起到疏风清热之效；茜草、仙鹤草止血；马鞭草清热解毒、活血散瘀；白茅根利水清热、凉血止血，令热邪出于下焦。 诸药合用疏肝清热、凉血止血。

2.2 肝郁脾虚证 以面色无华或萎黄、 反复发生肌衄，血色淡红、神疲乏力、气短懒言，纳呆食少，腹胀便溏，或有心悸、失眠、多梦、舌淡胖有齿痕、脉沉细弱等为主症。 治宜疏肝健脾、益气止血。 方选验方柴术升板汤加减：柴胡 10 g，黄芪 20 g，白术 10 g，党参 10 g，枳壳 10 g，木贼草 15 g，制半夏 9 g，仙鹤草 30 g，马鞭草10 g，三七 3 g（冲服），茯苓 10 g。 心悸明显者加远志 、五味子；月经淋漓不尽者加川断炭、棕榈炭等；气虚夹瘀者可加鸡血藤、蒲黄炭等。方中柴胡、枳壳疏肝解郁；黄芪、党参、白术、茯苓、半夏健脾益气利湿；木贼入肝胆经，与柴胡合用起到疏风清热之效；仙鹤草、三七、马鞭草凉血、收敛、化瘀止血。诸药合用共奏疏肝健脾，益气止血之效。

2.3 阴虚火旺证 以情志抑郁 、口苦 、咽干 、紫癜散在、时隐时现、色紫红，齿鼻衄血、五心烦热、夜寐盗汗、头晕目眩、腰膝酸软、妇女月经量过多等。 舌淡干少津或舌红少苔，脉细数为主症。治宜滋阴清热、凉血止血。方选验方滋肾疏肝清热基本方或院内制剂柴莲生血颗粒^［7］：柴胡 10 g，黄芩 12 g，女贞子 15 g，旱莲草 15 g，生地黄 12 g，牡丹皮 10 g，仙鹤草 30 g，茜草 10 g，马鞭草15 g，羚羊角粉 1 g（冲服），三七粉 3 g（冲服 ），阿胶珠10 g（烊化）。 盗汗明显者加用龙骨、牡蛎、麻黄根。 气虚者加黄芪、党参。 方中柴胡、黄芩、羚羊角粉疏肝清热；女贞子、旱莲草、生地黄滋补肝肾；仙鹤草、茜草、马鞭草、牡丹皮凉血止血；另配三七粉、阿胶珠以加强养血止血之功。 诸药合用功可滋阴清热、凉血止血。

3 临证备要

3.1 治血必先治气，疏（清）肝贯穿始终 本病轻者可仅见实验室检查示血小板减少，而无明显出血表现，大部分患者则以皮肤瘀点瘀斑、齿鼻衄血、口腔血疱等为主要表现，严重者可伴呕血、便血或颅脑出血等急危重症。临床主要分 3 证，肝胆火旺证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证。 但临床辨证应全面分析，以虚实为纲，并辨别其在脏在腑的不同，以提高辨证的准确性。 清肝泻火、滋肾凉血、疏肝健脾为本病的治疗大法。三者当根据不同症情而有所侧重，要严格注意把握病机。本病临床上有虚、实、缓、急之分，实者多属急性 ITP 或初发者，以肝胆火旺，迫血妄行居多，虚者多属慢性 ITP，以肝郁脾虚，统摄无权和肝肾阴虚，阴虚火旺，迫血妄行为主，亦有兼肾阳虚或瘀血等变化者，更有虚实错杂为患，病机愈加复杂，但调畅气机，疏（清）肝应贯穿始终。 另因本病属难治顽症，属本虚标实，或实多虚少，或虚多实少，应根据标本虚实缓急，权衡轻重，先后主次有序，不可犯虚虚实实之戒。

3.2 急则治其标 ， 止血为要 出血是本病的主要征象，治疗要根据急则治标、缓则治本的原则，在辨证施治的基础上， 对急性期出血量大、 势急者加强止血治疗，以防气随血脱。血止后再宁血、补血以调理巩固之，这是治愈本病、减少并发症、缩短病程的关键，临床要严格把握病机，正确施治，并结合不同出血部位调整。鼻衄者在辨证施治的基础上加用黄芩、 白茅根、 藕节等；肺火壅盛者参用泻肺散；肝火者参用龙胆泻肝汤。齿龈渗血者以清胃散加蒲黄、 藕节； 虚火上炎用玉女煎，并加用代赫石、大黄炭。 吐血与便血者：吐血病多在胃，治以泻心汤、清胃散，佐以降气，使气顺吐止，则血不致脱。 验方四味止血散（白及粉、三七粉、阿胶珠、蒲黄炭）配大黄炭共为细末，加藕粉 30 g 再加水200 mL，煮开成糊状，每次 10 g，每日 3 次口服，治疗血液病消化道出血，收效亦佳。 尿血者：尿血乃热结膀胱所致，治疗在辨证施治基础上加用大小蓟、旱莲草、生地榆、白茅根、三七粉。阴道出血者：多为脾不统血或久病气虚使血无所归，治疗在归脾汤基础上加补骨脂、赤石脂、锻龙骨、锻牡砺、三七粉。颅内出血为本病急危证候，也是本病死亡的主要原因，出血早期未昏迷之前可加用安宫牛黄丸，后期按中医学闭证或脱证处理。

3.3 病久不忘补虚，健脾补肾为主 气血之源，皆由中焦脾胃以化生， 脾有统摄血液的功能。 《灵枢·刺真邪》篇云“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”，说明真气是先天精气所化生， 又赖于后天水谷精气的不断濡养，才能发挥作用。 所以治血要注意补气，健脾为其要务。 如肝郁脾虚证型笔者采用疏肝、健脾、益气止血，加用黄芪、白术、山药等获效。

慢性 ITP 因其长期应用各种药物，加之久病体虚，多表现肝肾阴虚、阴虚火旺、阴阳失调之征象，或因肝火燔灼肾水，或因素体肾阴亏损，水不涵木，肝失藏血，则血外溢于络脉。 治宜滋补肝肾、调整阴阳，使阴平阳秘而获效。

3.4 化瘀不可太过，治本为要 本病以各种出血为主症。 但部分患者临床可兼有瘀血表现，如舌质淡暗，有瘀点瘀斑等，正所谓“离经之血即为瘀”，此乃属本虚而标实或虚实夹杂证。 此时，止血切防留瘀，治疗应在辨证的基础上适量加用活血消瘀之品，但切忌活血太过，热盛动血者宜在辨证基础上酌加赤芍、牡丹皮、茜草、三七等凉血化瘀止血药；久病气虚血瘀，凡见血色紫暗，且有瘀滞征象者，当在辨证基础上选用蒲黄炭、茜草炭、三七粉等活血止血，使瘀血去则络脉通，血归于常道而血止，且不可过于破血逐瘀，以致出血不止，加重病情。 总之，在用药过程中，要始终不忘疏肝健脾、宁血补虚、调整阴阳，忌用辛香走窜之品，避免使用耗血动血之品，如必须使用也要减量应用，如肝胆火旺或夹有瘀血者，待热清、瘀消、血止后，再改以滋阴或补气等。

3.5 调情志，避外邪，慎起居，防复发 ITP 治疗见效后易于复发，其原因多与情志、饮食、外邪及劳累等有关，所以在治疗的同时要使患者配合做到以下几点：第一，坚定信心，保持乐观情绪。 患者因病情迁延不愈常表现出情绪的波动如急躁易怒或忧愁思虑， 此既是致病的因素，又可成为复发之诱因，故要鼓励患者坚定信心，保持豁达乐观心态。 第二，饮食有节。 少食辛辣食物，多食一些枣、花生衣、肉皮冻等食物，避免服用对本病有影响的药物如磺胺类、解热镇痛类药物等。 第三，预防感冒。尤其是冬季，要预防流感，注意起居生活，避免外邪侵袭。第四，要劳逸结合。不可过度劳累，或嗜欲太过以防伤正而诱发。

总之，本病治疗应针对基本病机，结合证候虚实、相关脏腑及出血之急缓而辨证论治。 可归纳为治火、治气、治血三原则。治火：实火者治宜清肝泻火，虚火者治宜滋阴清热。治气：气实者多气郁化火，肝胆火旺，治宜疏肝清热；气虚者多脾不摄血，治宜健脾益气。治血：依据出血病因病机，适当选用凉血止血、收敛止血、化瘀止血之药。