原发性肾病综合征案（激素敏感型）（5）

刘某，男，10岁，2009年6月3日就诊。以“颜面、双下肢浮肿伴尿检异常1周”为代主诉就诊，患7天前无明显诱因出现颜面、双下肢浮肿，在当地医院查尿常规PRO（+++），BLD（-），RBC 0-1/HP；血浆白蛋白23g/L；血胆固醇11.50mmol/L。拟诊“原发性肾病综合征”，具体治疗不详，效差。为求系统治疗，求诊于丁师。时症见：颜面、双下肢浮肿，伴面白乏力，肢冷畏寒，纳差，尿少，大便稀溏。查体颜面、双下肢浮肿，呈指陷性，咽不红，扁桃体不度肿大，余无异常，舌质淡暗，苔白滑，脉濡。查血常规：WBC 9.7×10⁹/L，PLT 430×10⁹/L，N 0.62，L 0.34；尿常规：BLD（-），PRO（+++），RBC 0-2/HP；24h尿蛋白定量3.6g；肝功能：白蛋白15g/L，球蛋白l0.3g/L，胆固醇6.8mmol/L，肌酐、尿素氮在正常范围。西医诊断：原发性肾病综合征；中医诊断：水肿，证属脾肾阳虚、水瘀互结。治宜：温肾补气、活血利水。选自拟方：生黄芪30g，太子参12g，菟丝子lOg，桑寄生10g，大腹皮10g，猪苓12g，泽兰10g，薏苡仁12g，当归12g，鸡血藤12g，桂枝6g，甘草6g。 14付，日1付，水煎服，分3次服。西药：强的松 20mg tid po。
二诊：2009年6月17日。患儿浮肿消退，出现颧红，手足心热，烦躁易怒，盗汗，纳多易饥，尿多，大便偏干，舌红少苔，脉细数。查尿蛋白转阴。四诊合参，证属阴虚火旺、脾肾阳虚、血瘀。治宜：滋阴清热、温肾补气。选自拟方：生黄芪30g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，生地10g，知母10g，黄柏6g，当归12g，鸡血藤12g，甘草6g。14付，日1付，水煎服，分3次服。西药：强的松 20mg tid po。2周后改为顿服，并逐渐减量。
三诊：2009年7月1日。患儿病情稳定，未再出现浮肿，颧红盗汗、手足心热、烦躁易怒等症状基本消失，舌红少苔，脉细数。查尿蛋白转阴；肝功、肾功正常。效不更方，继服上方14付，日1付，水煎服，分3次服。西药：强的松10日后改为隔日顿服，并逐渐减量。随访半年病情稳定，未再复发。
按语：肾病综合征属祖国医学水肿范畴，水肿发生，与肺脾肾三脏功能失调有关，正如《景岳全书》所云：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴。水惟畏土，故其治在脾。”丁老师认为肾病临床上表现为四个本证侯和五个标证侯，分别为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚四个本证侯和外感、水湿、湿热、瘀血和湿浊五个标证侯，因其甚合临床实际和可操作性强，故对指导肾病治疗有极大实用价值。丁老师指出，小儿肾病的中医辨治，主要注意以下两个方面：（一）中西并用辨证与辨病相结合：丁老师认为激素是本病的主要药物，应规范用药。特别是要配合中药序贯疗法，效果更好。在本病早期及水肿明显阶段，肺脾肾三脏亏虚之证明显，水肿不退，虽足量激素以诱导缓解，但还未出现阴虚火旺的症状，治以益气温阳为主，兼以利水活血。而中医认为激素类药物属阳刚之品，服后呈现阴伤燥热的表象，故提出激素起效时因大剂量激素会出现阴虚火旺的证候，如五心烦热、口干、潮热、出汗、舌质红、少苔、脉弦细，甚至出现痤疮，加养阴清热、滋阴降火的中药。近年研究证实，中药温肾补阳药有兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴之作用，可保护肾上腺皮质免受外源性激素抑制而萎缩，有助于减少机体对激素的依赖，防止反跳，此为延长缓解期及减少复发的关键。因此，适时的滋阴补阳，对防止激素的副作用，指导肾病治疗有极大使用价值。（二）活血化瘀贯穿疾病的始终：现代研究证实肾病综合征常存在高凝状态，乃由于血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加，血中凝血因子改变，或血小板功能亢进，粘附力增加，及抗生素、激素和利尿剂的应用亦加重了高凝状态。符合中医“瘀血”证的内涵。瘀血在临床不同阶段与本病病机同在。因而活血化瘀是治疗肾病综合征的重要环节。故在辨证论治基础上，加人丹参、泽兰、当归、水蛭、益母草等中药及肝素等活血化瘀药，辨证地运用于肾病的各个阶段，不仅可促进水肿、血尿、蛋白尿的消退，更能提高激素敏感性，使难治性肾病得到缓解。如本病例就把当归、鸡血藤等活血化瘀药贯彻始终。
t`eiy�h� ew Roman';mso-hansi-font-family: 'Times New Roman''>。患儿神疲乏力，精神萎顿，面色无华或晄白，畏寒怕冷，肢冷蜷卧，小便清长，大便溏泄，舌淡苔白，脉多沉而无力。强的松过渡到60mg隔日顿服，维持4周后开始减量，每2周减1片（5mg），现50mg qod po(顿服)。并配合上方加减治疗。查体浮肿消失，咽红，扁桃体无肿大，余无异常。查血常规：WBC 7.20×10⁹/L，PLT 390×10⁹/L，N 0.61，L 0.37；尿常规：BLD（-），PRO（±），RBC 0-2/HP；皮质醇 4.68 ug/dl(正常值8.70-22.4 ug/dl)；凝血五项（-）；肝肾功（-）。丁樱教授四诊和参，结合实验室检查，认为现为原发性肾病综合征（皮质醇低下，激素敏感型，激素减量期），中医为水肿证属气阴亏虚。治宜：温阳助肾。选方肾病序贯Ⅲ号方：生黄芪60g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，生地10g，知母10g，当归10g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。 30付，日1付，水煎服，分3次服。强的松按原计划减量。
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七诊：2010年12月8日。患儿神疲倦怠、气短乏力、面色苍白、肢凉怕冷，纳呆便溏，舌淡胖，脉虚弱。查体浮肿消失，咽不红，扁桃体无肿大，余无异常。激素每2周减1片（5mg），现10mg qod po(顿服)。并配合上方加减治疗。查血常规：WBC 9.20×109/L，PLT 330×109/L，N 0.65，L 0.33；尿常规：BLD（-），PRO（-），RBC 0-2/HP；皮质醇7.23ug/dl(正常值8.70-22.4 ug/dl)；凝血五项（-）；肝肾功（-）。丁樱教授四诊和参，结合实验室检查，现为原发性肾病综合征（皮质醇低下，激素敏感型，激素维持治疗期），中医为水肿证属脾肾阳虚。治宜：温阳助肾。选方肾病序贯Ⅳ号方：生黄芪45g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，白术12g，茯苓12g，巴戟天12g，仙灵脾12g，肉苁蓉15g，当归10g，丹参10g，甘草10g。14付，日1付，水煎服，分3次服。激素逐渐维持减量，计划停服。后遵上方加减治疗，1月后血皮质醇恢复正常，4月余停药，随访1年未见复发。
按语：初诊为激素早期（2周内），患儿蛋白尿及水肿比较明显，此时激素的副作用尚未显现，四诊和参，辨证为水肿脾肾阳虚证，治以温阳利水。方中以太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生、桂枝等温补脾肾之阳气以化气行水。以大腹皮、猪苓、茯苓、泽泻利水消肿。以当归、鸡血藤等活血化瘀利水，血水共治。甘草调和诸药。本方配伍严谨，补虚与祛邪并用，活血与利水兼施，扶正而不留邪，祛邪而不伤证，血水共治，共凑温阳利水之功。二诊为长期用激素阶段，患儿在脾肾阳虚基础上渐现阴虚证候，表现为肝肾阴虚、虚火内盛的阴虚火旺证候。四诊和参，辨证为水肿阴虚火旺证，治以滋阴清热，温阳利水。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温补脾肾之阳气以温阳利水。生地、女贞子、旱莲草、知母、黄柏滋阴清热；当归、鸡血藤活血化瘀。黄芩清热解毒利咽，以“清源洁流”。砂仁理气运脾，防凉药碍胃。甘草调和诸药。四诊属于激素减量期，此期随着激素量的变化，阳刚燥热之品减少，激素的副作用逐渐减少，而“壮火食气”的副作用表现出来，火易耗气伤阴，可导致气阴两虚。超生理剂量的长期运用激素可以抑制自身的肾皮质功能，引起肾上腺皮质的萎缩，而出现皮质醇低下，温补肾阳中药可以防止肾上腺皮质的萎缩，故在激素的撤减过程中，逐渐增加温阳补肾的药物，以维持身体的正常需要。故方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、巴戟天、肉苁蓉温补脾肾阳气。生地、知母以滋阴清热。当归、丹参活血化瘀，体现了丁樱教授“血瘀贯穿肾病病机始终”的学术理念。砂仁理气运脾，防凉药碍胃。甘草调和诸药。七诊为激素维持治疗期，此期激素减量至小剂量维持阶段，激素的副作用逐渐消失，证由气阴两虚逐渐转为单纯脾肾气虚或阳虚证候，即脾肾阳虚证。四诊和参，辨证为水肿脾肾阳虚证，治以益气固肾。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉益气固肾，丁樱教授认为，此单纯脾肾阳虚，且出现血皮质醇低下，故临证而减去滋阴清热药物。并较上方更加仙灵脾等加强温肾助阳之功。白术苦温，健脾燥湿，茯苓甘淡，健脾渗湿，苓、术相配，则健脾祛湿之功益著。砂仁理气运脾，防凉药碍胃。当归、丹参等活血化瘀。甘草调和诸药。本病案体现了丁樱教授肾病辨治思想，特别是贯穿了导师调整阴阳、序贯辨治的学术理念，中西合璧，各取所长，效果甚佳。