伤寒论．第228条

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豆豉汤主之。（见《论》．第228条）。

作者：蒋远东

阳明病有内证和外证之不同，第182条问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒，反恶热也。阳明内证是发潮热，自汗出，不大便（见182条【注】）。本条是在阳明外证未解，内证未实的情况下下了。阳明病下之是其身发热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出的前提条件。

第130条讲：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞；所以结胸者，以下之太早故也。这里的病发于阳是发于太阳中风，病发于阴是发于太阳伤寒。本“阳明病，下之”是在阳明病外证未解，内证未实的情况下下的。其外有热，是因为下的太早了，阳明外证尚在。

手足温：一是下之前外证未解手足温，即阳明本身的外证手足温未解；二是下之后，下药引手阳明胃经的热入足太阴脾经手足温。《阳明篇》和《太阴篇》都讲到了：伤寒脉浮而缓，手足温者，系在太阴。本条的手足温与下前、下后都有关系；下前的手足温是阳明本身的手足温，下后的手足温是下药引胃热入脾。

本条的不结胸是阳明外证未解，在下的过程中因为阳明病发生了位移，阳明移热于脾。阳明因下本身就出现了空虚，这个时候的外邪乘虚而入占领阳明移动后的位置。如果是太阳中风因转属阳明，其热与寒水互结就变成结胸证了。本条的不结胸讲的是这个阳明外邪没有和寒水互结。因为，这是一个相当于太阳伤寒因转属阳明而作痞的病，是一个气痞，按之不痛（见《太阳上篇》大陷胸汤证和小陷胸汤证）。

心中懊侬是邪气因入，客气动膈引起的情绪低落。因为，胃在隔间，胃气被下邪气才会乘虚而入填补被下的胃气，即为邪气因入，客气动膈。第224条讲：若下之，客气动隔，心下懊侬，舌上胎者，栀子豆豉汤主之。这里的舌上胎是服了下药以后舌上黄苔，黄苔是胃热抵挡邪气的产物。

饥饿是一种感觉，当胃热甚的时候会消谷善饥，胃热不足的时候，即不能消谷也不善饥。本阳明胃热被下后，胃热不足以维持胃中的平衡，外邪乘虚而入与下后的阳明胃热结合，即虚热虚寒共并，虽饥而不能食。第190条讲：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。本条的中寒是阳明胃经中了下药的寒了。

邪气因入是邪气乘虚而入；客气动膈，客气动的是膈间的胃气。胃为后天之本，胃是蒸蒸发热，其热上冲。头为诸阳之汇，阳明胃经是三阳当中的一阳。本阳明病下之是上焦亏虚，这个时候的胃气为了对抗乘虚而入的邪气而交争于上焦，所以但头汗出。

豆豉能发伤寒之表，栀子能清虚热，栀子豆豉汤是一个发散性的药，能把进入阳明的虚邪撵出体外，故栀子豆豉汤主之。

如果把阳明经也分成上中下三焦的话，上焦邪热栀子豆豉汤发之，中焦邪热人参白虎汤清之，下焦邪热猪苓汤下之。