伤寒论.第21、22条

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。（《伤寒论》.第21、22条）。

    作者：蒋远东

现代排序把本条文分成两个条文了，太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之是现在排序的第21条；若微恶寒者，去芍药方中，加附子主之是现在排序的第22条。赵版《伤寒论》是一个条文，我认为赵版的排序比较合理，它的后半段是补充说明前半段的，即用第22条补充说明第21条的。

太阳病下之前，要么是寒邪束表要么是风寒入里，是太阳伤寒寒邪束表，无汗、恶风，就用麻黄汤发汗解表；是太阳中风风寒入里，发热、恶寒，自汗出就用桂枝汤收汗固表。凡病都是邪气在那，正气就在那。太阳伤寒邪气在表，正气就会抗邪于表；邪气在上焦，正气就会抗邪于上焦。今太阳病，下之后，脉促胸满是正气在胸部这个地方与邪气交争。

太阳病下的时候，体内固有的水湿津液会随之而下，即抗邪于表的正气会逆转直下。这个时候的外邪就会跟着下药由表及里填补空虚，第140条讲：太阳病，下之，其脉促不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸，脉紧者必咽痛，脉弦者必两协拘急，脉细数者头痛未止，脉沉紧者必欲呕，脉沉滑者协热利，脉浮滑者必下血。本条在没有特别说明的情况下，其胸满（man）是虚寒痞满。第130条讲：病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。所以结胸者，以下之太早故也；本条的后半段讲：若微恶寒者，桂枝去芍药方中加附子，可见这里的胸满是虚寒痞满。

《辨脉法》讲：脉来缓，时一止而复来者，名曰结；脉来数，时一止而复来者，名曰促；阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。今之脉促阳盛于外，痞满于内，有阳脱之象，是阳不入阴。桂枝汤去芍药后变成了一个治上焦虚寒的阳热之药了，这个药有点像《少阴病篇》的四逆汤，有回阳救上焦之逆的趋势。第64条讲：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之；其中的过汗出等同于本条的下之后。

因为，过汗出与下药下之后都会导致津液流失，上焦空虚，阳气外脱。由此可见，太阳病，下之后，脉促胸满是虚寒痞满，寒主收引；桂枝汤去芍药去的是芍药的收敛性，目的是为了防止虚寒之气更加凝结。刘渡舟讲，他在东直门的时候，遇到一个胸满憋气的人，越到晚上越严重，咳嗽、畏寒，脉弦缓而沉，舌质淡嫩，是一个典型的阳虚证，用的就是桂枝汤去芍药治好了的，效果很好。

桂枝汤去芍药实际上就是甘草生姜大枣加桂枝，《要略》和《论》中虽没有具体的讲甘草生姜大枣的组方，但在《要略》和《论》中，草姜枣的用途作实很广泛。《药性赋》讲：甘草味甘，性平无毒，生则寒，炙则温；生则分身稍而泻火，炙则健脾胃而和中；解百毒而有效，协诸药而无争；以其甘能缓急，故有国老之称。甘草在这里起到了补中益气和在中上焦持续的发挥作用的作用。

《药性赋》讲：生姜味辛，性温无毒，升也，阳也，其用有四：制半夏有解毒之功；佐大枣有厚肠胃之益；温经散表邪之风；益气治翻胃之哕。这里用生姜以发散，散胸中之寒邪，又佐大枣而厚肠胃。

大枣味甘平，性温无毒，降也，阳也，其用有二：助脉强神；大和脾胃。这里用大枣健脾益胃补水气。故知甘草生姜大枣组合在一起能开胃健脾补水气，助脉强神。清.曹颍甫讲：姜也、枣也、草也，同为温和肠胃之圣药也。

桂枝汤去芍药加桂枝的目的是携草姜枣以入经络而通阳散结。若微恶寒是说假设有轻微的恶寒，是寒邪优甚，表阳虚了，与桂枝汤去芍药加附子助阳驱寒，回阳救急。

《药性赋》讲：桂枝味辛，性热有毒，浮也，阳中之阳也；气之薄者，桂枝也；气之厚者，肉桂也；气薄则发泄，桂枝上行而发表；气厚则发热，肉桂下行而补肾，此天地亲上亲下之道也；这里用桂枝主要是取其走上焦而除上焦寒。

附子在药店里买不到，附子因炮制的方法不同，有制附子和黑附子之分，用于散寒常用黑附子；黑附子味辛，性热有大毒，浮也，阳中之阳也，其性浮而不沉；其用走而不息，除六腑之沉寒，定三阳之厥逆。歌云：附子疗虚寒翻胃，壮元阳之力。因其能散沉寒。

桂枝汤去芍药在临床上运用是比较广泛的，《要略.痉湿暍病》中讲：伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤（桂枝汤去芍药加附子）主之；若大便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。刘渡舟讲，胸痹如果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要是属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的情况，用桂枝汤去芍药加附子都有效。

桂枝去芍药汤实际上就是桂枝汤去芍药；桂枝去芍药加附子汤实际上就是桂枝汤去芍药加附子。