01
第63条原文：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两，杏仁五十个，炙甘草二两，石膏半斤。
上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
第63条条文和第162条条文几乎是差不多，所以今天把这两条一起讲，以后我们讲到第162条的时候，就不再重点讲麻杏甘石汤了。
第162条的条文的原文：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。
第162条的原文和第63条仅仅“发汗后”和“下后”的区别，其它的都是一样的。
也就是说，这两条虽然出现的地方不同，但是它们表达的意思是一样的。通过汗法或下法，出现了同样的证状，相当于条条大路通罗马，无论是汗法还是下法，它都出现了汗出而喘，无大热的麻杏甘石汤证。在这两条条文当中，有几个地方必须要跟大家分析以下。
第一个需要分析的是“不可更行桂枝汤”，它出现的地方应该在“无大热者”的后面，这两条条文都采用了倒装文法。把它还原之后应该是，第63条:发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。第162条:下后，若汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。为何采用倒装文法呢?在这里，张仲景是为了强调，是为了引起重视，他明确地指出了，无论是汗后还是下后，只要出现了汗出而喘，无大热者，就不能用桂枝汤。
更行是再行实施，不可再用桂枝汤。比如太阳病，汗下之后，如果表不解，是可以用桂枝汤的。但是这里不可更行桂枝汤说明邪气这个主要矛盾已经不在表了，为了强调它不在表，就用倒装文法说不可更行桂枝汤。为什么这么强调呢?因为《伤寒论》原文里面的第15条和第57条，有同样的内容。
第15条原文:太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。这里说的是太阳病采用了下法之后，如果表证仍在，仍可以使用桂枝汤。这和我们讲的162条下后，不可更行桂枝汤是不是矛盾的呢?正是由于有矛盾之处，为了强调，因此他把“不可更行桂枝汤”提到“若汗出而喘，无大热者”之前，来强调这里不用桂枝汤的原因是后面的“汗出而喘，无大热者”。
第57条条文:伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。这里说明表证已经用了汗法，但是表证还没解除，可以继续用桂枝汤。和第63条对比一下：发汗后，不可更行桂枝汤。为什么第57条说发汗后可以用桂校汤？因为表证未解，而第63条不能用桂枝汤的原因是因为汗出而喘，无大热者，这时候不是以表证为主要矛盾了，所以不能用桂枝汤。
也就是说表证仍在，仍可用桂枝汤；如果表证不在或者不以表证为主要矛盾，不可使用桂枝汤。即使它们都出现了汗出而喘、无大热者。
02
无大热者并不是指不发热，相反，麻杏甘石汤完全可以治疗一些高热的的肺炎。
我说麻者石甘汤说习惯了，麻杏甘石汤也好，麻杏石甘汤也好，总之都是麻黄杏子甘草石膏汤这个方子。
无大热者实际上是对没有表证发热的另外的一种表达，无大热说的是:不是桂枝汤的热，不是表证的热，因此不可用桂枝汤。它有没有热呢?有热。热从哪里来的?是邪气入里化热。邪气入到肺了，是肺热，肺热逼迫津液外泄而出现的汗出，不是表证的汗出。所以无大热者是无表证的发热，并不代表没有热，无大热者不是描述的一个临床表现和症状，而是对没有表证发热的另外一种表达形式，主要是为了说明不可更行桂枝汤。
所以第63条的翻译是：太阳病发汗以后，余邪未尽，一部分邪气跑到肺部，在肺部稽留，风寒入里化热，导致肺中热邪迫津外泄形成了汗出，肺热壅盛导致肺失宣降，出现喘，治疗上可以采用麻杏石甘汤。
所以这里的喘和麻黄汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤的喘完全不同。所以，汗出而喘，汗出并非表证，喘也不是毛孔闭塞所导致的。
无汗而喘是麻黄汤，而且无汗和喘的原因都是一样的，都是毛孔闭塞导致的。毛孔闭塞，所以没有汗；毛孔闭塞，口鼻呼吸负担加重而表现出喘。所以麻黄汤证只要发汗之后，无汗而喘的症状自然而然就好了，它并不是邪气入里化热，形成的肺热所导致的，而此条却是。
小青龙的喘是外有寒邪，内有痰饮，引起的喘，跟此条也完全不同。桂枝加厚朴杏子汤是桂枝汤的兼证，虽然也有汗出而喘，但汗是有表证的汗，且后面没有“无大热者” 。无大热者是无表证的发热，而桂枝加厚朴杏子汤是有表证发热，它与麻杏甘石汤的区别就在于“无大热者”这几个字上。
第162条，“下后，不可更行桂枝汤”。下后是指太阳病，误用了下法之后，表邪入里化热。没有入阳明只是入了肺。如果入阳明，就会有大烦渴不解、脉洪大等阳明证的表现了。
有的人可能就会问了，第15条和第57条，一个用了汗后还是桂枝汤，一个用了下后还是桂枝汤，为什么这里的汗后和下后不是桂枝汤，变成了麻杏石甘汤呢?原因很简单，不同体质的人有不同的临床表现。一个人，平时就是阳性体质或者有内热，用了汗后或者下后，就更容易引邪入里化热，热在肺就形成肺热，热在胃肠就容易形成阳明热。平时阳亢体质、血气方刚的人，容易出现麻杏石甘汤证，这就是为什么麻杏石甘汤运用到小孩身上特别多的原因。麻杏石甘汤治疗小儿肺炎，只要对证，无往而不利。因为小孩子的脉象本身就比成年人数，体内本身就会有一些热。后世医家认为小孩子阳常有余，阴常不足。当然这种说法是相对而言，只是引用了这种说法。
小孩子在生长的过程当中，有一种欣欣向荣的特征，更容易有火， 所以小孩子在感受风寒邪气之后，很容易就入里化热。如果是肺热，很容易产生麻杏石甘汤证。
麻杏石甘汤治疗病毒性肺炎、急性支气管哮嘴属于肺热的，可以说效若桴鼓。
身体强壮的人，体质有火性的人，风寒入里容易化热，有一些患者根本不需要用汗法和下法，自己都可以转成麻杏石甘汤证。
为什么要把这第63条和第162条一起讲呢? 因为其实“发汗后和下后，不可更行桂枝汤”可以省略，只保留一句话:汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤。
只要是肺热迫津外泄出汗，肺热导致肺失宣降而出现喘，没有表证，或者表证不明显的，通通用麻杏石甘汤。这两条内容完全可以合成一条，不管是下后还是不下后，汗后还是不汗后。
有的人可能就问，张老师，你现在讲的汗后、下后，是针对身体强壮、阳有余、体内有热的人，如果是身体比较虚的人，他会怎么样呢?请看第61条条文。
第61条:下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。老年人误下之后，伤阳成戴阳证了之后还要抢救，就不是麻杏石甘汤了，是干姜附子汤，甚至通脉四逆汤等。
如果是女人，在产后身体虚弱，或者癌症病人身体虚弱，大病的病人身体虚弱，发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之，这就是上节课讲的第62条条文。
第61条讲的是阳虚的病人误用了下法之后，又发汗，出现戴阳证，命悬一线，需要抢救。
第62条讲的是发汗后出现营血不足的桂枝新加汤证。
第63条讲的是身体比较强壮的人，如果误用了汗法和下法，或者说汗法之后，余邪未尽，入里化热，是麻杏石甘汤证。
第59条，“大下之后， 复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”这是身体素质比较强的患者，用了下法、汗法之后，只是亡了点津液，没有误下，是正常的下法，只不过是下重了而已，这种情况可以自愈。
也就是说，第59条讲的是身体比较正常的人，哪怕是运用一些强度比较大的下法和汗法，他也有可能会自愈。
第60条、61条讲的是阳虚的病人，只是阳虚的程度不同。第62条是讲的营血不足的情况，就通过下后、汗后。
第63条讲的是阳有余，有阳亢或者是小孩子这种欣欣向荣、阳气充足的情况，出现了风寒入里化肺热的麻杏石甘汤证。
第162条是指这种强壮的人，阳气有余的人用了下法之后出现的麻杏甘石汤证。
03
把无大热者解释成没有表证的发热，还说麻黄甘石汤证有可能是高热，有没有其他的条文做支撑呢?当然有。
请看第136条条文：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。这里出现的无大热者，难道真的是没有热吗?非也，这里所说的是没有表证的热而已。
再看第69条文，伤寒无大热， 口燥渴，心烦， 背微恶寒者，白虎加人参汤主之。难道白虎加人参汤里面的无大热是没有热吗?肯定不是。
第269条条文，伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。这里的无大热难道真的是没有热吗?当然不是。
参考136条、169条和269条的条文， 无大热，当然是指没有表证的发热，是指针对于表证而言的一种表述而已，根本就不是摸他的皮肤没有热。
麻杏石甘汤证是邪气入里化热、肺热，既然是肺热作喘，那么除了有汗出而喘以外，它应该还有脉数、舌红、苔黄等里热之症。
我有一个研究生同学，有一次跟我说:我们家孩子咳嗽了好多天了，用了很多抗生素，都没有用，仍然还是咳嗽、发热，到底该怎么治疗啊。我这个研究生同学，已经是医院里的专家教授了，只不过他搞西医去了，没有搞中医。我说:有没有痰?他说:有。我说:什么颜色?他说:黄。我说:好了，我只需要黄这一个字就够了，用麻杏石甘汤，一副药之内， 如果不退热，我立刻退出医坛。当然这是同学之间开玩笑。没有想到的是，第二天他跟我说：你不用退出医坛了，我退出医坛。为什么?真的一副药他就不烧了，咳嗽也好了。十几天的抗生素治疗，不如一剂麻杏石甘汤。
痰黄说明有热，而且他的孩子是个男孩，更是阳中之阳。如果他咳的痰有泡沫，我肯定用小青龙汤。我只需要一个字“黄”就够了，麻杏石甘汤。所以后来他就说: “看来我的研究生白读啦，我应该回去重新学中药方剂!”我说那也不一定，术业有专攻，你还是继续研究你的西医。当然这是开玩笑的，因为是同学，关系好，可以互相调侃。正是他儿子的这次发烧咳嗽，让他见识到了麻杏石甘汤的历害，让他知道了《伤寒论》的魅力，所以他都偷着去学《伤寒论》了，还不让我知道。
另外，我也通过这个例子来告诉大家，身无大热，绝对不是说病人没有发热，而是指没有表证的另外种表述形式而已。
麻杏石甘汤不仅能够治疗发热，还能够治疗高热，而且还可以把麻杏石甘汤的剂量变来变去。温度高，石膏的用量加大，如果温度不是特别高，石膏就减量。麻杏甘石汤主中起到清热作用的主要在石膏，但是无论怎么减，石膏的用量一定比麻黄要大。如果石膏的用量没有麻黄大，就不是麻杏石甘汤了，就有点类似于大青龙汤了。麻杏石甘汤可以理解成麻黄汤里面把桂枝改成了石膏。
讲麻黄汤的时候，我们说麻黄汤的趣味方歌是“干妈贵姓”干，甘草。妈，麻黄。贵，桂枝。姓，杏仁。今天终于知道了干妈贵姓了。干妈姓什么?干妈姓石。因为麻杏石甘汤里面把桂枝换成了石膏之后，麻杏石甘的主要成分是石膏，所以方歌是干妈姓石。
麻黄汤里面把桂枝去掉之后，麻黄发汗解表的作用，或者说解风寒的作用，就几乎丧失了，因为麻黄和桂枝相须为用，发汗能力才强，现在没有了桂枝，增加了石膏，方剂的功效反而成了辛凉解表了，也就是说仅仅桂枝和石膏这两味药的不同，方剂的功效就变了。麻杏甘石汤中用量最大的是石膏。麻黄跟石膏相配，能够清宣肺中郁热，石膏的用量多于麻黄，可以将麻黄的辛温之性变为辛凉之用。虽然说这个条文钟麻杏石甘汤证里面有麻黄，但这条条文里面是有汗的， 麻黄没有桂枝相助，并不具备很大的发汗作用，更何况这里还有石膏，所以麻黄在这里一方面是协助杏仁止咳平喘降肺气，另外一方面是利水。所以麻黄在有些方剂里面而，喝了之后能发汗，有的方剂里面，喝了之后不发汗，而是利小便。有些人喝了麻杏石甘汤，能够利小便，把肺热从小便利走了。
麻杏石甘汤和大青龙汤有什么区别?可以认为麻杏石甘汤是大青龙汤去掉了桂枝、生姜、大枣，再减少麻黄的用量，增加石膏的用量。大青龙汤主要用于外寒内热，是可以解表的。
因此把桂枝去掉之后，麻黄的发汗作用就降低，再把麻黄用量一减，把石膏量一加大，基本上没什么发汗作用了，而是利小便去了。
麻杏石甘汤既能利尿，又能清肺热，如果仅仅治疗肺炎，是不是太小看了这个方子呢?麻杏石甘汤究竟有何用武之地呢?
麻杏石甘汤治疗肺热壅盛，主要的病机在于肺热。既然是肺热，我们要回到《黄帝内经》，肺究竟能干什么?。了解了肺在人体内的功能，然后再针对肺热所能引起的临床表现，我们就明白了麻杏石甘汤能治什么。
《黄帝内经》说肺主皮毛，司呼吸，肺与大肠相表里，肺主治节，为水之上源。既然肺有这么多功能，如果肺出现了肺热，这些功能会不会出现失调而致病呢?当然是这样的。任何一个脏腑出现问题都要这么去分析。
第一，肺主皮毛，肺热就会导致肺主皮毛出现失常。临床上会导致荨麻疹、麻疹等皮肤病。麻杏石甘汤是不是能够治疗由肺热引起的皮肤病呢?当然可以，只要是肺热引起的就行。
第二，肺司呼吸。肺有热导致司呼吸功能失调，是不是就可以出现咳喘呢?麻杏石甘汤是不是可以治疗咳喘呢?只要是肺热引起的就行。肺热引起的咳喘如果有痰，痰一定就会黄。如果是寒痰，颜色就是白的。如果是痰饮，就是带泡沫的痰。
第三，肺与大肠相表里。表里之间的寒热是可以相互影响的。如果肺热影响到肠热，有可能会引起痔疮、脱肛，甚至大便不调等。麻杏石甘汤还可以治肺热引起的肠道疾病，包括痔疮、脱肛等。
第四，肺主治节，为水之上源。如果肺有热，就会影响它的治节功能，水道就会失调，要么引起小便不利，要么引起水肿。因此无论是水肿还是小便问题，一定会有一片热象，小便不利能引起癃闭、遗尿。
麻杏石甘汤可以治疗由肺热引起的小孩子尿床，以及由肺热引起的癃闭。癃闭相当于西医的肾炎、急性肾盂肾炎。如果是由肺热引起，麻杏石甘汤是可以治疗肾炎的。肺热导致肺主治节和通调水道的功能失调而引起的水肿，可以用麻杏石甘汤。这时候麻杏石甘汤其实和大青龙汤有异曲同工之妙，只是稍有差异:大青龙汤从汗而解水肿，而麻杏石甘汤从小便而解水肿。
有人可能就问:张老师，你前段时间说甘草干姜汤能够治疗小孩子尿床。我的确讲过，甘草干姜汤可以治疗由于肺寒而使肺失去治节功能，水道失调而出现的遗尿，或者尿频。讲甘草干姜汤时说肺寒有可能吐唾沫，有可能引起遗尿，但小便清长，小便的颜色不可能是黄色的。同样是一个病，尿床或者遗尿，肺热出现了尿床，小便是黄色的，甚至有灼热感，还可能件有咳喘，平时就有肺热。虽然两个方子都表现为尿床，但是两者病因病机相反，一个是寒，一个是热。肺寒引起的遗尿、尿频，用甘草干姜汤。肺热引起的遗尿、尿床，用麻杏甘石汤。
老年人甘草干姜汤证也是存在的，老年人用麻杏石甘汤治疗前列腺肥大增生、小便不利的情况少见。老年人肾阳虚导致小便不利用肾气丸。肾气丸出现在《金匮要略》里面，也叫金匮肾气丸，而缩泉丸是后世的时方。膀胱失约，膀胱有冷气的尿频，用缩泉丸。肺热的尿频用麻杏石甘汤，肺寒的用甘草干姜汤，肾阳虚的用金匮肾气丸，膀胱虚寒的用缩泉丸。如果肾虚加膀胱虚寒可以用我所创的方子，来自《医门推敲》第一部里面的缩泉止遗丸。大家可以在百度上查到。缩泉止遗丸是集缩泉丸、肾气丸优点于一身的一个方子，许多人向我反馈觉得这个方子很好，只要对证效果非常不错。
肺热上炎引起的喉头肿痛，或者是西医所认为的小孩子长期出现的腺样体肥大，只要有红肿化热的，都可以用麻杏时甘汤加减来治疗。
有的人可能会问，中医学起来好难，一个遗尿就有肺热、 肺寒、肾虚、膀胱虚冷等证型，而且还需要辨证准确，不然的话，甚至可以开出相反的方子。
学医肯定要把基础知识学扎实，要学好医，首先要把人体气血阴阳、五脏六腑的功能搞清楚，如果不搞清楚的话，想揠苗助长，那肯定是不行的，只能学成半瓶水，荡来荡去。
如同有个老人，有一个朋友住在23楼，他就特别羡慕:“ 我住在23楼就好了。”于是，他跟工人说:“ 你给我建个房子，我住23楼。”那工人说:“好，我得从打地基开始，一直做到23楼。”老人说:“我不要下面的，我只要23楼，其他的我都不要。”建筑工人说:“如果没有地基，没有一楼到22楼，23 楼从哪里来呢?”这虽然是一个寓言故事，但是是为了告诉大家，基础不牢，地动山摇。当你看着别人在23楼的时候，羡慕别人，但是你不知道别人从打地基到23楼花了多少心血和时间。
我在刚刚上中学的时候，读过王国维的《人间词话》这本书，他在里而提出了三句话，我一直记到现在，从来没有忘记过，而且一直用这三句话来规划我的人生。他说，一个人要成功必经三个阶段，这三个阶段都经历过之后，你才能真正地成功，无论学习东西也好，做事业也好，都逃不脱这三步。
第一步，昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。也就是说，昨夜我登高，看到了好多条路，而且路又长又远，而我还没有开始去走这条路。如果我选择这条路去走下去的话，这么远的路该怎么走呢?第一步是定目标。
当你定了目标之后，第二步就是衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。为了这个目标拼命地努力，努力到为伊消得人憔悴。为了这个目标，我瘦了很多，衣带好像都变宽了。这时候是奋斗的过程，只管耕耘，不问收获。
终于有一天，到了第三步的时候，众里寻她千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。等到你到达一定高度的时候，你想要达到自己的目标，想要得到某些东西的时候，你发现，通过自己的努力，你早就已经达到了，那人却在灯火阑珊处。
这几句诗一直在我脑海里，24 小时不停地刻在里面，在激励我。无论做什么事，都要定目标，然后为之奋斗，最后等你成功的时候，你才发现那人却在灯火阑珊处。
当然，对于我来说，“那人却在灯火阑珊处”远远还没有达到，而我们要本着、秉承活到老、学到老的精神。我希望能够和大家一起在这条中医的道路上走下去，将我们的国粹发扬下去。正所谓: 路漫其修远兮，吾将上下而求索。
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