子宫内膜样癌

　定义

　　一种恶性上皮性肿瘤，类似于子宫体的子宫内膜样癌。

　　ICD-O 编码8380/3

　　流行病学

　　子宫内膜样癌占卵巢癌的10-15%，为第二常见的卵巢上皮性恶性肿瘤。最常见于40-60 岁。高达42%的肿瘤在同一卵巢内或盆腔其他部位伴有子宫内膜异位症，15-20%并存子宫内膜癌。卵巢的子宫内膜样癌与子宫内膜异位症和/或子宫内膜癌经常并存，提示某些卵巢子宫内膜样癌子宫与子宫内膜癌可能有相同的风险因素。与不伴卵巢子宫内膜异位症的肿瘤相比，伴有子宫内膜异位症的肿瘤的患者年龄小5-10 岁。

　　临床特征

　　患者平均年龄58 岁，略低于浆液性癌。许多子宫内膜样癌无症状。某些表现为盆腔肿块，伴或不伴疼痛。子宫内膜样癌的分期分布不同于的浆液性癌。就诊时大多数肿瘤局限于卵巢（Ⅰa 期），但是17%的病例为双侧性（分期lb）。超过80%的病例血清CA125 升高。

　　大体检查

　　子宫内膜样癌平均大小15cm，表面光滑。切面显示脆而易碎的、质软肿块，或充填部分囊腔的乳头，囊内可能含有血性液体。肿瘤可能是完全实性，呈出血或坏死。如果是起源于子宫内膜样囊肿的癌，通常在含血的厚壁囊腔内突出一个息肉状结节。

　　组织病理学

　　大多数肿瘤显示圆形、卵圆形或管状腺体呈背靠背排列，伴融合的腺体或筛状增殖；绒毛腺样结构也可发生。尽管一般而言，腺体被覆复层化、不含黏液的上皮伴有界限清楚的腺腔缘，局灶被覆黏液性上皮也不少见。少见情况下，肿瘤呈现毁损性生长特征，表现为明显浸润间质的腺体、细胞簇或单个细胞，无序地浸润间质，常伴促结缔组织增生性间质反应或炎症性间质反应。

　　鳞状分化

　　鳞状分化见于30-50%的病例，桑葚型鳞化最常见（细胞学良性的鳞状细胞）。偶尔，聚积的梭形上皮细胞过渡为明显的鳞状细胞，提示前者代表流产型鳞状分化。

　　分泌改变

　　表现为空泡细胞，类似于早分泌期子宫内膜，见于大约1/3 的病例；黄素化间质细胞见于12%的病例。黏液丰富、纤毛细胞、嗜酸细胞和梭形细胞类型等罕见病例都有报道。子宫内膜样癌可有局灶黏液性上皮，不应诊断为黏液性癌。嗜酸性变异型主要由大的多角形肿瘤细胞组成，有丰富的嗜酸性细胞质和圆形居中核伴明显核仁。

　　性索-间质型模式

　　性索-间质型模式也可发生。其中之一特征表现为主要由管状或圆形腺体或小菊形团样腺体（微腺样结构）组成的实性区域，很像成年型粒层细胞瘤。另一种变异型呈现局灶至广泛的类似于Sertoli 细胞瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤的区域。它们含有小的中空或实性小管，或罕见的类似于性索的细条索。另外，间质可能细胞丰富和呈纤维性，类似于间质肿瘤的梭形细胞成分。这些肿瘤称为“Sertoli 型子宫内膜样癌”或“类似于性索-间质肿瘤的子宫内膜样癌”。大约10%的子宫内膜样癌含有神经内分泌型嗜银性细胞。子宫内膜样癌可能显示移行细胞样分化。偶尔，可见小灶区域与中-低分化鳞癌无法区分。

　　分级

　　卵巢的子宫内膜样癌的分级等同于子宫的子宫内膜腺癌。大多数卵巢子宫内膜样癌是高分化，呈低级别核。因而，核级别是最好的分级指标。低分化子宫内膜样癌以实性为主，伴局灶微腺样区域。有明显的出血和/或坏死。区分高级别子宫内膜样癌或高级别浆液性癌可能困难，浆液性癌较为特异的免疫组化染色可能有助于区分。非特异性腺体分化不应称为'子宫内膜样'。

　　免疫组化

　　见表1.1。

　　组织起源

　　在子宫内膜异位症、交界性子宫内膜样肿瘤/非典型增殖性子宫内膜样肿瘤和低级别子宫内膜样癌中出现共有的分子遗传学改变，支持子宫内膜异位症是前驱病变。高级别子宫内膜样癌的组织起源不明，因为过去归入此类的许多肿瘤可能是显示腺样分化的高级别浆液性癌。明确的高级别子宫内膜样癌存在（并且部分病例共有）低级别子宫内膜样癌的分子学改变以及TP53 突变，提示它们从低级别肿瘤演进而来。

　　遗传学特征

　　在16-38%的子宫内膜样癌中，β-catenin 介导的Wnt 信号途径失调。数个研究提出CTNNB1 突变与鳞状分化、肿瘤级别低和预后好存在相关性。据报道，14-21%的卵巢子宫内膜样癌存在肿瘤抑制基因PTEN 的失活突变。

　　另一种机制是子宫内膜样癌的PI3K 信号激活，后者是通过PIK3CA 活化突变，见于高达20%的卵巢子宫内膜样癌。同一肿瘤有时观察到共存PIK3CA 和PTEN 突变。在30%的子宫内膜样癌中，观察到编码一组SWI/SNF 染色质重塑复合体的ARID1A 发生失活突变。突变通常移码或为无义突变，导致蛋白失表达。

　　在超过60%的卵巢子宫内膜样癌中报道了TP53 突变，最常见于高级别肿瘤。然而，最近研究提示，许多以前断为高级别子宫内膜样癌的卵巢肿瘤缺乏低级别子宫内膜样癌的特征性突变，并且基因表达谱与高级别浆液性癌无法区分。这些发现提示以前诊断为高级别子宫内膜样癌的许多肿瘤可能更应当归类为高级别浆液性癌。在13-20%的卵巢子宫内膜样癌中报道了微卫星不稳定性，常伴有hMLH1 或hMSH2 的表达缺失。在卵巢子宫内膜样癌中，KRAS和BRAF 的活化突变也有报道，但这些基因的突变频率<7%。预后和预测因素

　　Ⅰ期癌患者的5 年生存率是78%；Ⅱ期是63%；Ⅲ期是24%；Ⅳ期是6%。1 级和2 级肿瘤的生存率高于3 级肿瘤。子宫内膜样癌伴鳞状分化的病例发现含有角蛋白的腹膜异物肉芽肿但无存活肿瘤细胞者，无不利预后，分期也不提高。

　　卵巢子宫内膜样癌并发子宫内膜癌发生于15-20%的病例。通常，两种肿瘤是高分化，彼此相似。主要根据临床病理发现来区分转移癌或独立原发性癌。因而，在低级别子宫内膜癌伴子宫内膜增生、轻微或无肌层浸润的病例，卵巢肿瘤可视为独立原发，特别是如果子宫内膜异位症、腺纤维瘤或EBT/APET 也存在。这些患者的5 年生存率是70-92%，中位生存期≥10 岁；因而，随访数据支持两种独立腺癌，大多数患者存活，未复发。相反，双侧肿瘤、多结节生长以及脉管腔和输卵管浸润，是卵巢转移癌的特征。

【本站为非盈利学术交流平台，部分资料来源于网络，如涉及版权问题请及时联系管理员处理；所有文章仅供公益交流，不代表本站立场。欢迎提供素材、资料等，投稿邮箱：[e-mail]，一经采纳将给予稿费。】