桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤
文|敏敏
此方是中药烫伤内服第一方.
“伤寒脉浮”应该用麻黄汤发汗才对，可是首诊医生“以火迫劫之”，病人火烤的结果必然也是水分丢失，那是大汗淋漓，汗出过多，不但耗伤津液，而且大伤心阳，造成阴不敛阳，虚阳浮越于外，神明不守，所以出现惊狂、卧起不安、谵语、烦躁、失眠等精神症状，治疗就需要温补心阳，清热开痰，镇静安神，选方桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（桂枝救逆汤）
【组成】桂枝（去皮）三两 生姜（切）三两 甘草（炙）二两 大枣（擘）十二枚 牡蛎（熬）五两 蜀漆（洗去腥）三两 龙骨四两
【用法】上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加蜀漆牡蛎龙骨。
方解：
伤寒脉浮：以汗解
医以火迫劫之：以火劫其胸中之阳，以火逼汗，亡阳中之阳（徐灵胎）。火迫使大汗出，以火助热而又大量亡其津夜。（胡希恕）
必惊狂：用蜀漆
蜀漆：去心腹邪积，治重在心（徐）。袪胸中痰结（胡）。
龙骨、牡蛎：治惊痫热气（徐）。镇惊悸（胡）。
《医学摘粹》：“用桂枝、甘草疏木而培中，生姜、大枣补脾而降逆，蜀漆吐腐瘀而疗狂，龙骨、牡蛎敛神魂而止惊也。”
加减：水饮可以导致惊悸。半夏、茯苓，降逆化饮。
1、特征症状：心下悸，喜按；或者其人叉手自冒心，心中空悬感，或自觉惕怵感，如有人捕之；兼有神志病：烦躁不宁，或者失眠多梦，更有甚者癫狂或者惊狂。
2、主要症状：汗出或者有大发其汗的病史，气短或胸闷感，面色苍白，无口干口渴，小便清。或见痰浊证
3、可伴随症状（太阳证轻症）：发热，恶风寒、头痛（或者头晕）项强，鼻鸣，鼻塞流清涕。以上症状，但见一两个即可。
4、舌苔脉象：舌质淡或嫩红、湿润，舌苔白厚或者腻，脉浮滑。
辩证要点：
本条为火劫亡失心阳的证治。火逆劫汗，导致心阳亡失。《素问·生气通天论》谓“阳气者，精则养神”，心阳亡失，心神失养，心神无主，故惊狂不安。所谓惊狂不安，指病人起卧不宁，起则狂，卧则惊也。治疗用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。方用桂枝甘草温补心阳；阳虚则常伴痰浊凝聚，故加蜀漆化痰，心神浮越较重，故加牡蛎、龙骨镇潜安神。生姜、大枣资建中焦，化生气血，以养心阳。本证无论从病机还是从证候看，均较上两证为重。
疑难探讨 何谓“亡阳”？“救逆”？“亡阳”在《伤寒论》中有卫阳外亡，用桂枝加附子汤治疗；肾阳外亡，四逆，用四逆汤治疗；本条为火劫亡失心阳，治疗用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。“救逆”是针对“惊狂，卧起不安者”证重势急而言。
病机 火邪内迫，阳气浮越不能潜藏，神不内守，可因误用温灸而致。心阳外亡，阴痰凝聚。
诊断依据 惊狂，起卧不安，可见胸满痰多，胸腹悸动，烦躁，苔腻，脉浮滑。心悸喜按，烦躁惊狂，短气，神疲，脉虚弱。
鉴别要点 阳虚烦躁与中医传统观念阳热烦躁有何不同？《难经》“狂家所起，皆阳盛所致”辨别阳盛还是阴虚可从汗鉴别：阳证无汗，少汗乃阳郁所致。心阳虚狂躁则腠理开，大汗出，且可参考病人的脉象。
治疗要点 治法：：潜纳浮阳，平冲制动，扶阳安神。温通心阳，涤痰镇惊。
心悸的具体症因
1，阳虚作悸
由于阳气主动，阴气主静，故心脏能不息的搏动，从生到死，莫不以阳气而为先决条件。基于此，则心主血脉与神志，也无不与阳气的主导作用有关。如果离开了阳气，则心就停止了搏动，而血脉不流，神志消灭，也是不言而喻。
为此，凡是由于各种原因，而伤了心的阳气，例如：治疗上的发汗过多；或者过服苦寒之品，而内戕阳气；或因年老阳虚，以及禀赋素弱等等，皆可发生心阳虚的心悸证。
心阳虚的心悸的特点，则是患者两手交叉按其心上，就是仲景说的“心下悸，欲得按者”。
方用桂枝甘草汤方：桂枝12克、炙甘草6克。
2，阳虚心悸烦躁
大家知道，心属火脏，而又上居于胸；胸为阳，火亦阳，两阳相合，故心获“阳中之太阳”的称号。
若以上阳虚心悸，而又兼见烦躁不安等证，乃是阳虚而心神不潜敛的反映。
方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝6克，炙甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克。
3，心悸烦躁，手足厥冷
夫阳虚之心悸，若下使肾阳亦虚，兼见烦躁而手足厥冷，脉沉而舌淡者，则少阴上下皆虚，治当心肾同温，上下兼顾。
方用茯苓四逆汤方：茯苓12克，人参6克，炙甘草6克，附子12克、干姜6克。
4，心悸气冲胸咽
上述之阳虚心悸，亦可兼见气从少腹而上冲胸咽，面翕热如酒醉状，头目为之眩晕的，则为阳虚于上，阴乘于下所致。其脉驭而带结、按之无力，舌则淡嫩水白。
治当温补心阳，纳气归根。
方用苓桂味甘汤方：茯苓12克，桂枝10克，五味子10克，炙甘草6克。
临床应用
急性热性病治疗不得法,或慢性病,内分泌功能紊乱,冠心病心律失常神经等症皆可出现本方症.凡属心阳不足，痰迷心窍而见惊狂，动悸，卧起不安等症者均可以本方加减应用。凡外有表征的桂枝去芍药汤证兼有痰饮的惊狂者,皆可用本方治之.应用：神经衰弱，甲亢，精神病等见该方证者可考虑本方。
原文：
《伤寒论》第112条：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
《金匮要略。惊悸{MOD}下血胸满瘀血病脉证治》条第16条:火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
《伤寒论》第114条:太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。
医案
胡希恕桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤加减治疗癔病
王某，女，26岁，空军翻译。旁观修理电线而受惊吓，出现惊悸、心慌、失眠、头痛、纳差、恶心，时有喉中痰鸣，每有声响则心惊变色，躁烦而骂人不能自控，逐渐消瘦，由两人扶持来诊。
舌脉：舌苔白腻，脉弦滑寸浮。
辨证：寒饮上犯。
治法：温化降逆。
处方：【桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤加减】。
桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣4枚，半夏12克，茯苓12克，生龙骨15克，生牡蛎15克。
水煎服，3剂。
结果：上药服3剂，心慌、喉中痰鸣减轻。
服6剂，纳增，睡眠好转。
再服10剂诸症皆消。
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