警惕隐秘的“定时炸弹”——无蒂锯齿状息肉

62岁的张阿姨，平素身体健康，能歌善舞，性格开朗。注重养生保健的她决定与朋友相约来医院体检。肠镜作为体检的重头戏当然必不可少，术前阿姨自信满满地认为能吃能喝，无消化道不适，肠镜一定不会有问题。甚至作为舞蹈队长还提前制定好了后天的排练计划。

结果，内镜下却发现了多枚“定时炸弹”---无蒂锯齿状息肉，在内镜医师的专业操作下，顺利的摘除了它们。术后张阿姨也得到了专业的医学指导，在了解了这些“定时炸弹”的相关知识后，十分感谢和庆幸及时得到治疗。

那么这些“定时炸弹”究竟是什么？它们又是什么样子？今天我们就为大家介绍肠息肉中一种较为“隐秘”的特殊类型——无蒂锯齿状息肉。

无蒂锯齿状息肉

众所周知，结直肠癌（CRC）是最常见的消化道恶性肿瘤之一。无蒂锯齿状息肉(SSL)则是一种具有高度恶变潜能，可通过特殊的锯齿状通路进行癌变，其进展到直肠癌（CRC）的时间会大幅度提前。无蒂锯齿状息肉(SSL)是一种外表类似于增生性息肉但具有独特组织构造特征的结直肠腺瘤/息肉。内镜下表现为扁平无蒂, 柔软光滑, 表面苍白, 边界不清，通常表面覆有黏液。

20世纪90年代，Longacre和Fenoglio-Preiser两位学者首次提出了锯齿状腺瘤（SA）的概念。该病变除了传统腺瘤的癌变途径，锯齿状病变可通过特殊的锯齿状通路进行癌变。锯齿状病变是形态学上具有锯齿状（星状或波浪状）结构的一组异质性上皮病变，具有恶变潜能且进展快，与右半结直肠癌的发生密切相关，约35%的结直肠癌（CRC）是其通过锯齿状通路发展而来。1996年无蒂锯齿状息肉(SSL)最早由Torlakovic等人报道，他们发现结直肠发生的锯齿状息肉的异常增生，外表与增生性息肉相似，但是组织构造不同，因而引入了“无蒂锯齿状息肉”、“无蒂锯齿状腺瘤”的概念。根据WHO的推荐，这一类型的息肉被统称为“无蒂锯齿状腺瘤/息肉” (SSL)。

有研究表明饮食习惯和生活方式的不同影响结直肠锯齿状病变的发生和发展。与常规腺瘤相比，吸烟与摄入红肉可增加SSL的发病风险，相反，使用非甾体抗炎药可降低SSL的发病风险。有研究表明糖尿病是SSL发生的危险因素之一。另有研究表明SSL的发生与性别也有关系，女性的患病风险较男性更高。除此之外，结肠癌家族史与SSL的发病存在相关性。

SSL的早期检出和正确处理是阻止其进展及癌变的重要途径。粪便潜血试验、腹部CT筛查SSL较困难，因为SSL为无蒂病变，除非SSL已经进展成锯齿状腺癌，否则不易出血。诊断SSL需要内镜医师与病理医师共同完成，作为内镜医师，对可能发生恶变的SSL病变进行内镜下初步判断非常重要。

在内镜下的特点

01

白光内镜对SSL的诊断

白光内镜是诊断SSL最基础的手段。内镜医师通过白光的观察，可初步确认病变的部位和大小等，然后通过病变的具体情况再决定施行其它诊断手段。相对于增生性息肉，SSL具有进展到浸润性癌的潜能，因此鉴别两者有重要的临床意义。较增生性息肉而言，SSL多大于5mm，黏膜稍隆起，表面多覆盖“黏液帽”。模糊的边界和云状表面可协助诊断SSL。如内镜检查中发现表面被覆黏液帽及血管增粗的息肉需高度警惕其为SSL可能，需要采取进一步措施进行鉴别。

02

NBI对SSL的诊断

窄带成像技术（NBI）是一种应用窄波长光源，增强了血红蛋白可视化的技术，可实现光学染色，对于黏膜表面的血管结构显示得十分清晰，同时可以清晰显示病变的边界及范围，因此NBI内镜可取得和染色内镜相类似的诊断效果。当鉴别SSL与增生性息肉存在困难时，NBI已成为很多内镜医生的一个重要选择，研究表明NBI对特殊黏膜病变及平坦型病变的效率比白光内镜要高。SSL在NBI隐窝开口处可见小的暗区，一般认为是隐窝扩张所致，而隐窝扩张正是SSL重要的组织学特征，这有助于内镜医师鉴别增生性息肉和SSL。当SSL表面有黏液帽时，使用NBI可以清晰观察黏液帽，对比周围正常黏膜，黏液帽在NBI模式下显示为深红色，对于这类型的SSL可以得到更好的鉴别。

哪些SSL有较高的风险？

1.病变大小

SSL直径通常>10 mm，病变的大小通常随着不典型增生的程度阶梯式的增加。因此，结肠镜下发现的SSL病变体积较大时，就要警惕是否已经有恶变倾向或发生恶变。

2.大体形态特征

SSL病变在内镜下的大体形态也是评估其是否发生恶变倾向的一项指征。研究中，研究者发现，SSL发生不典型增生/癌时，更易出现有蒂（包括半蒂） ，双立面，中央凹陷以及发红这四种特征。通过统计分析，这四种特征在内镜下出现其中一种时，对于识别SSL病灶中异型增生/癌的灵敏度高达91.7%，特异性为85.3%。可见，内镜医师熟悉这四种镜下特征，在结肠镜检查时敏锐地发现，可有效识别有恶变倾向的SSL病变。

（图片来自文献：Distinct endoscopic characteristics of sessile serrated adenoma/polyp with and without dysplasia/carcinoma）

SSL病变可能发生恶变内镜下的四个特征：C,D,有蒂和半蒂形态；E,F,双立面；G,H,中央凹陷；I,J,发红。

3.SSL腺管开口形态分型。

使用放大色素内镜观察腺管开口部的形态（pit pattern），是诊断肿瘤与非肿瘤并进一步对癌的浸润深度等进行判断的诊断方法。根据Kudo等的pit分型标准, pit I型(圆形腺管开口)病变和pit Ⅱ型(星芒状或乳头状腺管开口)病变被归类于非瘤性病变, 即正常的腺体或增生性息肉; 而pit Ⅲ型、 pit Ⅳ型及pit Ⅴ型被归类为瘤性病变。合并不典型增生/癌的SSL，其pit pattern分型更加复杂。在上述研究中，不合并不典型增生的SSL病变，pit pattern分型只呈现pit Ⅱ型，而94.4%合并不典型增生/癌的SSL病变中，除了呈现 II 型外，还出现了 IIIL, IV, VI, or VN型pit patterns。因此，放大染色内镜下，SSL病变pit pattern分型出现II 型以外的分型时，就要警惕恶变倾向。

（pit pattern分型示意图）

总之，SSL患者存在同时性进展期腺瘤的危险因素包括：SSL≥10mm、位于近端结肠、存在异性增生。

该如何治疗？

目前对SSL的切除尚未有统一的标准，不同国家推荐的处理方式不一样。考虑SSL和增生性息肉鉴别存在一定困难，而近端结肠是SSL高发部位，为了防止误诊引发严重后果，因此指南也建议近端结肠≥10mm的增生性息肉也需完整切除。

SSL的临床处理与腺瘤型息肉相似，推荐完整切除。但是，其外形隐蔽, 普通内镜下有时较难发现。另外，由于其无蒂且边界不清，所以需小心谨慎以确保在内镜下将病灶完整切除。临床和分子学证据证明，这类病变占间期结直肠癌的比例过高，这可能是由于漏诊、切除不完整或很快从腺瘤进展为癌。伴有异性增生或≥10mm的SSL按进展期腺瘤来处理。常规内镜下息肉切除术包括冷活检钳技术、冷圈套、热活检钳钳除术、高频电圈套法息肉切除术等。息肉切除需结合息肉大小、形态、腺管开口等特征，初步判断有无细胞异型及黏膜下浸润等再决定行合适的术式。高频电圈套法息肉切除术5mm以上的隆起型病变，但是病变超过10mm，特别对于广基病变，应用此法可能导致不完全切除，此时应该选择内镜下黏膜切除术（EMR）。

SSL是结直肠癌（CRC）的癌前病变，有研究表明，SSL从不具有细胞异型性发展到CRC平均需要15年，但已有细胞异型增生的SSL发展到CRC的时间会大大提前。现在有相当一部分的间期癌可能与SSL切除不完全相关，因此切除后定期随访是必要的，但现在不同国家对SSL监测的建议还尚未达到完全统一，美国专家们建议如SSL伴有异型增生或直径≥10mm，每3年需行1次结肠镜检查，若不伴异型增生或直径＜10mm的SSL，可每5年行结肠镜随访。但是国际共识小组的建议更加保守，如有SSL伴有异型增生或者直径≥10mm，每1-3年需行结肠镜检查。

小心“定时炸弹”

总之，无蒂锯齿状息肉(SSL)是一种具有高度恶性潜能，较为隐秘的扁平无蒂息肉。它无声无息，患者常感受不到它的存在。需要患者有良好的健康体检意识、清洁的肠道准备和内镜医师操作时高度的敏感性才能发现这些“隐秘的定时炸弹”，并及时的摘除它们。

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稿件来源：内镜中心