高血压肾病如何用药？2022版专家共识讲了这7点！
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我国住院慢性肾脏病（CKD）患者中高血压肾病占比高达20.78%，是继糖尿病肾病的第二位致病原因。因此，高血压肾病是导致终末期肾脏病（ESRD）的主要病因之一，要特别注重对其的诊治。《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识（2022）》（后简称共识）结合国内外高血压、高血压肾病及CKD血压管理等相关指南，梳理出有关高血压肾病的诊治指导意见，同时也指出目前高血压肾病认知上存在的争议，并且总结了治疗经验，值得我们一起学习。高血压肾病首先要基于高血压和CKD的诊断，但需排除继发性高血压（继发性高血压筛查的相关实验室检查详见2020年国际高血压学会（ISH）发布的高血压实践指南）。虽然国内外指南对高血压的定义不尽相同，但多个国际最新指南均定义高血压为：多次重复测量后诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，该诊断标准与《中国高血压防治指南（2018年修订版）》一致，也是目前临床较为广泛应用的高血压诊断标准。改善全球肾脏病预后组织（KIDGO）指南定义的CKD，即满足尿白蛋白与肌酐比值（UACR）>30mg/g或者估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml/（min·1.73m2）达3个月，也是诊断高血压肾病的必要条件。结合最新文献和update数据库，共识提出如下高血压肾病的具体诊断流程图：图1 高血压肾病诊断流程
需要注意的是，虽然肾活检病理诊断在某种程度上被认为是高血压肾病确诊的“金标准”，但在病理基础上仍需重视高血压肾病的鉴别诊断。高血压肾病的典型病理表现为肾小动脉内膜增厚和/或细小动脉玻璃样变，进而导致肾小球及肾小管缺血性改变。部分肾单位由于高灌注、高滤过和高跨膜压，引起肾小球肥大和继发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS），最终发展至肾小球硬化及肾小管萎缩和间质纤维化。上述病理特征并非高血压肾损害所特有，高龄、肥胖、代谢综合征、糖尿病、IgA肾病、FSGS患者，甚至遗传性肾病Alport综合征中都可以出现部分相似的病理表现。因此，高血压肾病仍是一种排除性诊断，临床需要审慎看待。共识指出某些高血压肾病（例如家族性高血压肾病）的发生可能与基因变异有关，而不是高血压本身导致的后果。高血压导致的肾损伤有两种类型：良性小动脉性肾硬化症和恶性小动脉性肾硬化症。以下是两种分型的具体病理表现：光镜：肾小球缺血改变，肾小球毛细血管袢皱褶、增厚，肾小球固缩、硬化，常伴有肾小球球旁器肥大，偶见门部型节段硬化肾小球。肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾弓状动脉及小叶间动脉内膜纤维性增厚，内膜厚度可达中膜2倍以上，小动脉透明变性、管壁增厚、管腔狭窄等。免疫荧光：无特异性表现，偶见免疫球蛋白M（IgM）、补体成分3（C3）、纤维蛋白沉积于硬化肾小球。电镜：肾小球系膜基质不同程度增多，基底膜皱褶、增厚，足细胞足突不同程度融合，肾小管萎缩，间质淋巴-单核细胞浸润伴胶原纤维增多。光镜：肾小球缺血改变，肾小球毛细血管袢皱褶、增厚，肾小球固缩、硬化，常伴有毛细血管袢节段性纤维素样坏死，内皮细胞肿胀，基底膜明显增厚，可见“双轨征”形成。肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉内膜肿胀、黏液样变性，也可伴有内膜纤维化，形成“洋葱皮”样改变，有时也可伴有纤维素样坏死或微血栓形成，中膜也常增厚，管壁增厚、管腔狭窄甚至闭锁等，偶伴有小动脉透明变性。免疫荧光：无特异性表现，偶见IgM、C3、纤维蛋白沉积于硬化肾小球。电镜：肾小球系膜基质不同程度增多，基底膜皱褶、增厚，以内疏松层增厚为主，可见纤维样物质沉积，内皮细胞明显肿胀，足细胞足突不同程度融合，肾小管萎缩，间质淋巴-单核细胞浸润伴胶原纤维增多。依据目前循证医学证据，共识认为高血压肾病患者的血压控制目标尽量个体化，不同年龄、有无蛋白尿和糖尿病、不同CKD分期的人群降压目标应有所区别，其根本目的是保护靶器官功能、减少心脑血管并发症和降低死亡风险。相关推荐如下:对于一般高血压患者，各个指南的降压目标较为一致，普遍为血压<140/90mmHg，能耐受者的患者可进一步降至<130/80mmHg。目前，国内外各种指南对CKD患者的血压控制目标仍存争议，高血压肾病患者则应更多遵循CKD血压控制目标个体化原则。启动高血压治疗前,需评价患者血压升高的程度、CKD分期、CKD进展的危险因素并对患者膳食和运动情况进行评估，然后针对血压、CKD进展因素和并发症采取相应治疗措施。建议高血压肾病患者摄入的氯化钠<5g/d或钠<2g/d，并根据24h尿钠进行评估和调整。在营养师的指导下增加高血压肾病患者水果和蔬菜的摄入，但出现肾功能衰竭的患者则应限制高钾食物的摄入。高血压肾病患者应进行中等强度的体育锻炼，每周至少150min的累计运动时间，或达到与其心血管功能和身体耐受相适应的水平。由于国人平均摄盐量为10.5g/d，远远高于各个高血压指南的推荐剂量，且CKD进展的患者易存在水钠潴溜，因此中国高血压肾病患者首要任务为限盐。高血压肾病患者还应当注意水果和蔬菜的摄入。美国得克萨斯医学中心学者的一项临床研究纳入CKD1~2期高血压肾病患者199例，随访后发现摄入水果及蔬菜可显著降低代谢性酸中毒，保护肾功能。高血压肾病的降压药首选血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但当血清肌酐>3.0mg/dl时，会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤）的发生率，建议减低剂量开始使用并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量，不建议ACEI联合ARB使用。
由于直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合ACEI或ARB可增加不良事件（高血钾、低血压、肌酐升高）的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。
eGFR>30ml/（min·1.73m2）的高血压肾病患者使用ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病时，建议可联用非甾体醛固酮受体拮抗剂，但应注意对eGFR的评估以及肾功能和血钾的监测。
- 推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂控制血压，eGFR>30ml/（min·1.73m2）的患者可考虑使用噻嗪类利尿剂；eGFR<30ml/（min·1.73m2）可考虑使用袢利尿剂。
推荐单用RAS抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者联用钙通道阻滞剂（CCB）类药物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选CCB类药物。
心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂，优先于联用CCB类药物。如无禁忌，首选推荐药物为卡维地洛。
除外血压控制不良，不建议优先使用α受体阻滞剂。
高血压肾病是ESRD的常见病因，充分结合病史、临床表现，特别是肾活检病理特征可提高高血压肾病的确诊率。通过使用多种降压药及生活管理实现降压目标达标和控制蛋白尿是延缓高血压肾病进展的有效策略[1]。[1]高血压肾病诊治中国专家共识组成员.高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022).中华高血压杂志.2022年4月第30卷第4期 ChinJHypertens,April2022,Vol.30No.4
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